第十單元　內科常見危重癥

　　一、休克

　　――微循環灌注不足和細胞功能代謝障礙為主要表現

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　　1、膿毒性休克――嚴重損害以心血管系統為主的靶器官

　　抗凝及凝血障礙，以及低血壓為主要表現

　　2、心源性休克――心泵衰竭的極期改變

　　冠心病急性心梗――主要原因

　　3、過敏性休克――全身急性周圍循環灌注不足

　�。ǘ�）表現

　　1、休克早期――代償性休克階段

　　2、休克中期――失代償性休克

　　3、休克晚期――不可逆休克

　�。ㄈ�）治療

　　1、膿毒性休克

　　激素：――休克發生后4－6小時之內用，首選甲基強地松龍

　　抑制細胞因子，并減少致炎物質的合成與釋放

　　抑制血小板聚集

　　解除血管痙攣

　　增加心肌收縮力

　　2、心源性休克

　　血管活性藥物――首選多巴胺

　　3、過敏性休克――首選腎上腺素

　　二、急性心力衰竭

　　主要表現――急性肺水腫，重者伴心源性休克

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　　心臟收縮力↓↓↓，心排血量↓↓

　　左室瓣膜性急性反流，左室舒張末壓急劇↑↑↑，肺靜脈回流受阻，肺靜脈壓↑↑，肺毛細血管壓↑↑→急性肺水腫

　�。ǘ�）中醫病機――以心陽虛衰為本

　�。ㄈ�）診斷：突發嚴重呼吸困難，端坐呼吸

　　咳嗽伴大量粉紅色泡沫樣痰

　　雙肺對稱性布滿水泡音和哮鳴音

　　有引起急性心衰的心臟病基礎

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　　原則：降低左房壓和左室充盈壓；

　　增加左室心搏量；

　　減少循環血量

　　減少肺泡內液體滲入，保證氣體交換

　　1、吸氧

　2、嗎啡――鎮靜，減慢呼吸，擴張外周靜脈，擴張小動脈

　　3、快速利尿――利尿，擴張靜脈，緩解肺水腫

　　4、血管擴張劑――降低心室前后負荷，緩解肺淤血

　　硝普鈉――降低心室前后負荷

　　硝酸甘油――擴張小靜脈，降低回心血量

　　酚妥拉明－以擴張小動脈為主，降低心室后負荷

　　5、洋地黃類

　　西地蘭――適于房顫伴快速心室率，并已有心室擴大伴左室收縮功能不全

　　6、氨茶堿――擴張支氣管并有正性肌力及擴血管、利尿作用

　　7、靜脈結扎法――減少靜脈回心血量

　　三、急性腎衰竭

　　――血肌酐和血尿素氮呈進行性升高的綜合征

　�。ㄒ唬�中醫病機

　　病位在腎，涉及肺、脾（胃）、三焦、膀胱

　　病機：腎失氣化，水濕濁瘀不能排出體外

　�。ǘ�）表現：急驟發生少尿

　　體征：水腫→全身浮腫，高血壓，肺水腫

　　高血鉀→心律緩慢，心律不齊，室顫，停搏

　　酸中毒，呼吸深大

　　并發癥：感染；循環系統并發癥；電解質紊亂

　　檢查：血肌酐每日上升44.2－176.8umol/L

　　血尿素氮上升3.6－40.7mmo/L

　�。ㄈ�）藥物治療

　　1、利尿劑――只應用于急性腎衰少尿期

　　2、鈣拮抗藥――用于缺血性急性腎衰的早期

　　可減少鈣離子細胞內流，擴張腎血管，增加腎血流

　　硝苯地平

　　四、多臟器功能障礙綜合征（MODS）

　　――指急性嚴重感染及一些非感染因素誘發全身炎性反應綜合征24小時之后導致機體同時或相繼發生兩個或兩個以上功能障礙的臨床綜合征

　　多臟器功能障礙綜合征最早受累的器官――肺臟

　　中醫病機：陰陽逆亂是發病的關鍵

　　氣滯血瘀是基本病理改變和中間環節

　　正氣欲脫、陰陽離決是最終階段