山東醫院試點單病種限價　推廣存在水土不服

　　國家發改委、衛生部日前發文部署按病種收費試點，要求各地全面推進按病種收費方式改革試點，并遴選了104個參考病種。
　　按單病種限價收費，就是針對患者所患疾病，由醫生專門為其制定一個最簡潔、有效的治療方案，對患者所接受的所有的檢查、用藥、治療、手術耗材都按照嚴格標準收費，在此基礎上對整體費用實行最高限價。這有助于擠干醫療費用的“虛高水分”。但是，目前這種降低醫療成本、減少患者的就醫費用的辦法，在推廣上卻遇到了一定困難。這些困難到底存在于哪里呢？
　　記者到全國最早實行單病種限價的醫院之一——山東濟寧市濟寧醫學院附屬醫院進行采訪。
　　一場糾紛引發的探索
　　山東濟寧醫學院附屬醫院眼科病房里，剛剛做完手術的賈佃允正趴在病床上休息。
　　“我是梁山縣一名退休工人。去年10月，到梁山縣中醫院檢查，確診患上白內障。后來，右眼完全看不見了。”賈佃允說，日前，他慕名到濟醫附院就診，當天下午，眼科副主任李永華大夫給他做了手術，并使用了進口折疊晶體，總共花費6000元，比別的醫院同種材料花費少1000多元。
　　李永華說，只要是老年性白內障，檢查沒有心臟病等合并癥，醫院全部納入規定的臨床路徑治療，按病種限價收費。
　　記者了解到，一些醫院存在 “開大處方”、“重復檢查”等醫療弊病。病人對醫院意見大，醫患關系十分緊張。如何遏制這種現象？濟醫附院率先進行了探索。
　　“2003年，一個患闌尾炎的病人投訴，他住院期間共花費5000元，比另一病人晚出院3天，多花2000元。我們調取兩份病案，發現病人的年齡、身體狀況、病情都差不多，可住院天數和費用差距很大。為此，醫院組織專家制定闌尾炎治療方案和必需費用，將多余部分退給了病人。”濟寧醫學院黨委書記、附屬醫院院長武廣華說，這件事之后，濟醫附院開始推行基本用藥目錄、常見病用藥目錄，規定某一類病只能選用固定的藥品。然而，醫生在幾十種藥內仍有較大選擇余地，類似的投訴不時發生。
　　2004年，濟醫附院提出用“打包”的辦法收費，先計算出一種病的用藥費、手術費、護理費、材料費等費用，而后進行總量控制。醫生在保證治愈病人的前提下，盡可能節約成本。當年，醫院一次推出69個病種的限價。第二年，又推出59個病種的限價，涉及20多個業務科室，限價病種占常見病、多發病種的70%。
　　截至2010年底，醫院收治單病種限價病人39252例，為患者直接節省費用4572萬元。
　　擠掉醫療費用的“虛高水分”
　　武廣華說，所謂單病種限價，是對單個病種實行嚴格的臨床路徑，病人入院后，所有的檢查、用藥、治療、手術耗材都有嚴格標準，在此基礎上對整體費用實行最高限價。這樣就擠干了醫療費用的“虛高水分”，大幅度降低醫療成本，減少患者的就醫費用。
　　何為臨床路徑？一句話，就是針對患者所患疾病，由醫生專門為其制訂一個最簡潔、最有效的治療方案。
　　濟醫附院黨委副書記、副院長胡文杰介紹，推行單病種限價收費，涉及控制醫藥成本、規范內部管理、改善服務、提高醫療技術水平等諸多環節，是一項十分復雜的工程。為此，醫院進行先期調查，分別制定臨床路徑，確定規范的治療方案，而后按科室、醫療組測算成本，確定限價金額。   
　　“臨床路徑具體操作的目標是：尋找符合成本—效益的治療護理模式。”胡文杰說，臨床路徑實施一段時間后，醫院仍要對路徑進行不斷改進，使之更加科學、規范、合理。
　　濟醫附院怎樣通過實行臨床路徑管理，既讓患者省錢治好病，又保證醫院、醫生取得良好的經濟效益？院醫務處處長孔麗說，醫院摸索出一套科學并易于操作的管理系統。對每一個病例，醫務處先檢查醫生是否按臨床路徑治療，而后由物價處審核藥品、手術麻醉、病房等三部分費用。如有超支，及時分析原因，過度增加部分，如不被認可，由科室從獎金中支付。同時，醫院專門制定了病種付費績效核算辦法——當按照單病種限價模式，科室治療的病人超過考核比例后，每月獎勵比例將在原基礎上再增加。
　　實行路徑管理后，醫院對執行臨床路徑的醫生從績效分配中給予獎勵，使醫生原來的灰色收入變為陽光收入。“從單個病人看，醫生的收入受到影響。但隨著單病種限價，總成本降低，病人數量增加，個人收入反而提高了。”濟醫附院肝膽血管外科主任溫新元說。
　　胡文杰說，實行單病種限價后，醫院調整了單病種的費用結構，提高技術勞務收入，降低了材料、藥品收入比例。為規范用藥，醫院把藥品不計入科室和個人收入內，不與獎金掛鉤。2010年，該院藥品收入僅占醫院收入的29%，處在全國綜合性大型醫院水平。從費用控制的角度看，單病種限價不僅解除了看病“恐高癥”，對醫院來說也是通過“薄利多銷”，壓縮成本，增加復雜疑難病人量實現醫院自身的效益。2010年，濟醫附院出院病人7.2萬人，處在山東省大醫院前列。
　　推廣存在水土不服
　　“單病種限價實施之初，很多人存在抵觸情緒，都認為限定的價格不合理，無法接受。”溫新元說。
　　2006年，山東省二級以上公立醫療機構全部開展單病種限價收費。幾年來，這項曾被視為過度醫療“終結者”的政策，在濟南等地面臨“水土不服”的尷尬局面。
　　濟南市人民醫院有關部門負責人說，醫院對患者是否適用“單病種限價”條件要求很嚴格，必須考慮患者的年齡、會不會出現并發癥、病程長短等。雖然要和患者簽訂協議，但醫生還是擔心疾病發展難以控制，并發癥不斷發生，醫患之間發生費用糾紛。
　　“有的醫生擔心費用花超了要自己負擔。為此，醫院向醫生承諾，如果嚴格執行了臨床路徑，因為患者個體差異造成的費用超出，這部分錢由醫院承擔。”胡文杰說。
　　溫新元認為，每個人生病都有差異，就連患同一種病的不同患者也不例外。因此，他們專門設計了臨床變異路徑，僅腹腔鏡膽囊切除一項，就有11個臨床變異。“目前，醫院正在探索按照疾病相關診斷組分類，每組對應一個費用。”
　　也有患者顧慮，限價會不會讓醫生在用藥上選擇便宜的，而“便宜沒好貨”，耽誤病情呢？胡文杰說，醫院通過信息化建設，逐步消除醫患之間的信息不對稱。比如，進入病房后，每位病人都會看到一張“病友卡”，上面記錄醫護人員每天的工作內容，做到花費明明白白。
　　業內人士認為，實行單病種限價，有關部門應抓緊制訂相關配套方案。比如，對醫院實施單病種限價的結余，是不是可以歸醫院，物價部門一直沒有表態，一定程度影響到醫院實施限價的積極性。
　　此外，醫保部門支付方式與醫院單病種限價無法對接。這表現在兩個方面：一方面，醫保部門所定的單病種為2007年選定，共90種。濟醫附院所定的單病種為128種。可是，兩家共同選定的單病種僅有二三十種。另一方面，醫保部門的單病種支付方式，不是按“定額×病例數”的辦法“打包”計算支付總額，而必須按項目收費的辦法計算，與真正意義上的單病種支付尚有不同。

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