2012年中醫執業醫師考試之肺脹

肺脹是指多種慢性肺系疾患反復發作，遷延不愈，肺脾腎三臟虛損，從而導致肺氣脹滿，不能斂降的一類病證。肺脹的發生多因先天稟賦不足或喘息、久咳、慢性肺系疾病所引起。肺脹是內科常見病、多發病。根據肺脹的臨床表現，當西醫學中慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、老年性肺氣腫出現肺脹的臨床表現時，可參考肺脹進行辨證論治。

肺脹是內科常見病、多發病，嚴重地威脅患者的健康與生命，尋求防治本病的有效方法是目前國內外醫學界亟待解決的課題。中醫藥治療本病有著廣闊的前景，并積累了較為豐富的經驗，有待進一步發掘與提高。

肺脹的病名首見于《內經》。《靈樞·脹論》說：“肺脹者，虛滿而喘咳”。《靈樞·經脈》說：“肺手太陰之脈，……是動則病肺脹滿膨膨而喘咳。”指出了本病虛滿的基本性質和典型癥狀。漢代《金匱要略》還觀察到肺脹可出現浮腫，煩躁，目如脫等癥狀，認為本病與痰飲有關，開始應用越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯等方藥進行辨證論治。隋代《諸病源候論·咳逆短氣候》記載肺脹的發病機理是由于“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復為邪所乘，壅否不能宣暢，故咳逆短乏氣也”。

可見隋代對本病病機的認識已經較為深刻。后世醫藉多將本病附載于肺痿、肺癰之后，有時亦散見于痰飲、喘促、咳嗽等門，對本病的認識不斷有所充實和發展。如金元時期，《丹溪心法·咳嗽》說：“肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病。”在病理上充實了痰瘀阻礙肺氣的理論。清代。《張氏醫通·肺痿》說：“蓋肺脹實證居多。”《證治匯補·咳嗽》認為肺脹：“又有氣散而脹者宜補肺，氣逆而脹者宜降氣，當參虛實而施治。”提示肺脹應當分虛實辨證論治。

根據肺脹的臨床表現，主要見于西醫學中慢性阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心臟病，也見于老年性肺氣腫，當這些疾病出現肺脹的臨床表現時，可參考本節進行辨證論治。

【病因病機】

本病的發生，多因久病肺虛，痰瘀潴留，每因復感外邪誘使本病發作加劇。

1.肺病遷延肺脹多見于內傷久咳、久喘、久哮、肺癆等肺系慢性疾患，遷延失治，逐步發展所致，是慢性肺系疾患的一種歸宿。因此，慢性肺系疾患也就成為肺脹的基本病因。

2.六淫乘襲六淫既可導致久咳、久喘、久哮、支飲等病證的發生，又可誘發加重這些病證，反復乘襲，使它們反復遷延難愈，導致病機的轉化，逐漸演化成肺脹。故感受外邪應為肺脹的病因。

3.年老體虛肺脹患者雖可見于青少年，但終歸少數，而以年老患者為多。年老體虛，肺腎俱不足，體虛不能衛外是六淫反復乘襲的基礎，感邪后正不勝邪而病益重，反復罹病而正更虛，如是循環不已，促使肺脹形成。病變首先在肺，繼則影響脾、腎，后期病及于心、肝。因肺主氣，開竅于鼻，外合皮毛，主表衛外，故外邪從口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，導致肺氣宣降不利，上逆而為咳，升降失常則為喘，久則肺虛，主氣功能失常。若肺病及脾，子盜母氣，脾失健運，則可導致肺脾兩虛。肺為氣之主，腎為氣之根，肺傷及腎，腎氣衰憊，攝納無權，則氣短不續，動則益甚。且腎主水，腎陽衰微，則氣不化水，水邪泛溢則腫，。J：：凌心肺則喘咳心悸。肺與心脈相通，肺氣輔佐心臟運行血脈，肺虛治節失職，則血行澀滯，循環不利，血瘀肺脈，肺氣更加壅塞，造成氣虛血滯，血滯氣郁，由肺及心的惡性后果，臨床可見心悸、紫紺、水腫、舌質暗紫等癥。心陽根于命門真火，腎陽不振，進一步導致心腎陽衰，可呈現喘脫危候。

病理因素有痰濁、水飲、瘀血、氣虛、氣滯，它們互為影響，兼見同病。痰飲的產生，初由肺氣郁滯，脾失健運，津液不歸正化而成，漸因肺虛不能布津，脾虛不能轉輸，腎虛不能蒸化，痰濁潴留益甚。痰、飲、濕（濁）同屬津液停積而成。痰飲水濁潴留，其病理是滯塞氣機，阻塞氣道，肺不能吸清呼濁，清氣不足而濁氣有余，肺氣脹滿不能斂降，故胸部膨膨脹滿，憋悶如塞。痰濁水飲亦可損傷正氣和妨礙血脈運行。氣虛氣滯的形成，因氣根于腎，主于肺，本已年老體虛，下元虛憊，加之喘咳日久，積年不愈，必傷肺氣，反復發作，由肺及腎，必致肺腎俱虛。肺不主氣而氣滯，腎不納氣而氣逆，氣機當升不升，當降不降，肺腎之氣）S能交相貫通，以致清氣難人，濁氣難出，滯于胸中，壅埋于肺而成肺脹。瘀血的產生，與肺，腎氣虛，氣不行血及痰濁壅阻，血澀不利有關。瘀血形成后，又因瘀而滯氣，加重痰、氣滯塞胸中，成為肺脹的重要病理環節。

由此可見，肺脹的病理性質多屬標實本虛。標實為痰濁、水飲、瘀血和氣滯，痰有寒化與熱化之分；本虛為肺、脾、腎氣虛，晚期則氣虛及陽，或陰陽兩虛。其基本病機是肺之體用俱損，呼吸機能錯亂，氣壅于胸，滯留于肺，痰瘀阻結肺管氣道，導致肺體脹滿，張縮無力，而成肺脹。如內有停飲，又復感風寒，則可成為外寒內飲證。感受風熱或痰郁化熱，可表現為痰熱證。痰濁壅盛，或痰熱內擾，蒙蔽心竅，心神失主，則意識朦朧、嗜睡甚至昏迷；痰熱內閉，熱邪耗灼營陰，肝腎失養，陰虛火旺，肝火挾痰上擾，氣逆痰升，肝風內動則發生肢顫，抽搐；痰熱迫血妄行，則動血而致出血。亦可因氣虛日甚，氣不攝血而致出血。病情進一步發展可陰損及陽，陽虛不能化氣行水，成為陽虛水泛證；陽虛至極，出現肢冷、汗出、脈微弱等元陽欲脫現象。