心功能不全

　　西 醫：

　　一、西醫病因病理

　　1.病因

　　(1)心肌收縮力降低 缺血性心肌損害，如冠心病的心絞痛。

　　(2)前負荷增加 心臟瓣膜關閉不全，如主動脈瓣關閉不全。

　　(3)后負荷增加 如高血壓、主動脈瓣狹窄。

　　(4)嚴重心律失常 如快速性心律失常。

　　2.誘發因素

　　(1)感染。

　　(2)心律失常。

　　(3)血容量增加 如攝入過多鈉鹽，靜脈輸液過多、過快等。

　　(4)過度體力勞累或情緒激動。

　　(5)應用心肌抑制藥物 不恰當地使用心肌抑制藥物，如β受體阻滯劑。

　　(6)其他 如洋地黃類藥物用量不足或過量，高熱，嚴重貧血等。

　　3.發病機理 循環功能的即刻、短暫調節有賴于神經激素系統的血流動力效應，而長期調節則是依靠心肌機械負荷誘發與神經激素系統介導的心室重塑。

　　二、臨床表現

　　心功能不全分級采用NYHA心功能分級。

　　Ⅰ級：日常活動無心力衰竭癥狀。

　　Ⅱ級：日常活動出現心力衰竭癥狀(呼吸困難、乏力)。

　　Ⅲ級：低于日常活動出現心力衰竭癥狀。

　　Ⅳ級：在休息時出現心力衰竭癥狀。

　　(一)左心衰竭

　　以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注臨床表現為主。

　　1.癥狀

　　(1)呼吸困難 ①勞力性呼吸困難是左心衰竭最早出現的癥狀。

　　②端坐呼吸。

　　③夜間陣發性呼吸困難，熟睡后突然憋醒，可伴呼吸急促，陣咳，咯泡沫樣痰或呈哮喘狀態，又稱為“心源性哮喘”。

　　(2)咳嗽、咳痰、咯血。

　　(3)其他 如乏力、疲倦、頭昏、心慌、少尿等癥狀。

　　2.體征

　　(1)肺部濕性啰音多見于兩肺底部。

　　(2)心臟體征 除原有心臟病體征外，慢性左心衰一般均有心臟擴大、心率加快、肺動脈瓣區第二心音亢進、心尖區可聞及舒張期奔馬律和(或)收縮期雜音，可出現交替脈等。

　　(二)右心衰竭

　　以體循環靜脈淤血的表現為主。

　　1.癥狀 食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、呼吸困難、肝區脹痛、少尿等。

　　2.體征 除原有心臟病體征外，右心衰時若有心室顯著擴大形成功能性三尖瓣關閉不全，可有收縮期雜音;體循環靜脈淤血體征：如頸靜脈怒張和(或)肝-頸靜脈反流征陽性，下垂部位凹陷性水腫;胸水和(或)腹水;肝腫大，有壓痛，晚期可有黃疸、腹水等。

　　(三)全心衰竭

　　左、右心衰均存在，有肺淤血、心排血量降低及器官低灌注和體循環淤血的相關癥狀和體征。右心衰繼發于左心衰時，因右心排血量減少，呼吸困難等肺淤血表現可有不同程度的減輕。

　　三、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷

　　有明確器質性心臟病的診斷，結合癥狀、體征、實驗室及其他檢查可作出診斷。

　　左心衰：呼吸困難;

　　右心衰：頸靜脈怒張、肝腫大、下垂性水腫

　　(二)鑒別診斷

　　心源性哮喘與支氣管哮喘：

　　心源性哮喘有心臟病史，多見于老年人，發作時強迫端坐位，兩肺濕性啰音為主，可伴有干性啰音，甚至咳粉紅色泡沫痰;

　　支氣管哮喘多見于青少年，有過敏史，咳白色黏痰，肺部聽診以哮鳴音為主，支氣管擴張劑有效。

　　四、西醫治療

　　(一)一般治療

　　1.去除或緩解基本病因。

　　2.去除誘發因素。

　　3.改善生活方式，干預心血管損害的危險因素。

　　4.密切觀察病情演變及定期隨訪。

　　(二)藥物治療

　　1.利尿劑

　　(1)適應證所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據或原先有過液體潴留者。

　　(2)應用方法 通常從小劑量開始，并逐漸增加劑量至尿量增加，以體重每日減輕0.5～1kg為宜。

　　2.血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)

　　(1)適應證 所有左心室收縮功能不全(LVEF<40%)患者均可應用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受。

　　(2)應用方法 ACEI應用的基本原則是從較小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標劑量，一般每隔3～7天劑量倍增1次。

　　(3)慎用或禁忌證 雙側腎動脈狹窄、血肌酐升高[>225.2μmol/L(3mg/dl)]、高血鉀癥(>5.5mmol/L)、低血壓(收縮壓<90mmHg)應慎用ACEI。

　　3.洋地黃制劑

　　(1)適應證：尤其適宜于心力衰竭伴有快速心室率的心房顫動患者。

　　(2)應用方法： 地高辛0.125～0.25mg/d;對于70歲以上或腎功能受損者，地高辛宜用小劑量(0.125mg)，每日1次或隔日1次。

　　(3)禁忌證 竇房阻滯、二度或高度房室傳導阻滯無永久起搏器保護的患者均不能應用地高辛。與能抑制竇房結或房室結功能的藥物(如胺碘酮、β受體阻滯劑)合用時，盡管患者常可耐受地高辛治療，但須謹慎。肺心病導致心力衰竭常有低氧血癥，應慎用。

　　(4)不良反應 主要包括心律失常、胃腸道癥狀及神經精神癥狀。

　　(5)洋地黃中毒的處理 發生洋地黃中毒后應立即停藥。輕者停藥可以消失。快速性心律失常者如血鉀低則可靜脈補鉀，鉀不低者可用苯妥英鈉，禁止電復律;緩慢性心律失常可用阿托品0.5～1mg，皮下注射。

　　4.β受體阻滯劑

　　(1)適應證心功能Ⅱ級、Ⅲ級患者病情穩定，LVEF<40%者，除非有禁忌證或不能耐受。

　　(2)應用方法 需從極低劑量開始，可每隔2～4周將劑量加倍，如前一較低劑量出現不良反應，可延遲加量直至不良反應消失。β受體阻滯劑的個體差異很大，治療應個體化。