（－）門診病案　

　　由于門診病人較多，診病的時間較短，因此門診病案書寫一般不要求過于詳盡。但病歷的主要內容必須具備，其格式簡述如下：　

　　門診首次病案書寫格式及內容　

　　姓名　性別　

　　年齡　職業　

　　工作單位　就診時間　

　　問診：　

　　主訴：　

　　病史：　

　　望、聞、切診：　

　　辨癥分析：　

　　診斷：（病名后的括號內寫證型）　

　　治法　

　　方藥：（方名、藥味及劑量）　

　　醫囑：　

　　醫師簽全名：　

　　年　月　日　

　　（二）住院病案　

　　住院病案格式的內容和要求　

　　住院號　

　　姓名　性別　

　　年齡　婚否　

　　民族　籍貫　

　　職業　工作單位　

　　家庭住址　入院日期　

　　病史陳述者　病史采集時間　

　　發病節氣　家屬姓名　

　　電話號碼　

　�。�1）問診　

　�、僦髟V：簡煉，提綱式地記錄病人自覺最痛苦的一個或幾個主要證候及其部位、性質、特點、時間等。　

　　②現病史：較詳細地記述發病時間、誘因、主要證候、伴隨證候、治療經過及主要實驗室檢查結果，還要圍繞主癥，按“十問”了解一般情況�！�

　�、奂韧�史：了解過去的健康和患病情況�！�

　　④個人史：個人的嗜好、性情、喜惡及居住條件、勞動衛生、預防注射等。婦女還應詢問月經、婚育情況�！�

　�、菁易迨罚毫私獠≌呒覍俪蓡T的健康情況及已故成員的死亡原因。　

　�。�2）望診：　

　�、偃�身：　

　　神：神志是否清醒，精神如何�！�

　　色：指氣色。面色是否正常，有無病色。如青、赤、黃、白、黑，或鮮明、暗晦、枯澀等�！�

　　形態：指形體動態，高矮、胖瘦、強弱、胸廓的寬厚與狹窄，皮膚的潤澤與枯燥，注意有無天柱骨倒，肌膚甲錯，龜背、雞胸，震顫，癱瘓，浮腫以及頭面部，四肢，行走坐臥等是否正常�！�

　�、诜植浚荷嘞螅簯�詳細描述�！�

　　描述頭面、毛發、目、鼻、耳、唇口、齒、齦、咽喉、頸、胸、腹背、皮膚、手（足）指（趾）甲等總部位的情況，小兒還應檢查食指絡脈�！�

　　排泄物：大便的顏色、量、形；小便的色、量；嘔吐物的內容、色、量；痰涎的形、色、量。　

　�。�3）聞診　

　�、俾牐郝犅曇�，包括語言、呼吸、咳嗽、嘔吐、腹聲、兒啼聲、噯氣、呃逆、哮聲、呻吟等。　

　�、谛幔鹤⒁獠∪说目�、鼻、身體有無異常氣味以及了解大便，小便，經帶的氣味�！�

　�。�4）切診　

　�、偾忻}：詳細記述脈象，如左右，寸、關、尺，或浮、中、沉脈，有差別時必須記錄清楚。　

　�、诎丛\。頭面部、皮膚、四肢、胸、腹、腰、背的溫度、濕度；有無觸痛拒按；醫學教，育網|搜集整理腹部有無積聚痞塊；頸、腋、腹股溝處是否有瘰癘，癭瘤、腫物等；耳穴、體穴之壓痛，虛里跳動，水腫壓痕等。　

　�。�5）專科應有的檢查，如外科，五官科等檢查。　

　�。�6）四診摘要　

　�。�7）辨證分析　

　�。�8）診斷：　

　　中醫病名（證型）　

　　西醫病名　

　�。�9）治療計劃　

　　①治則　

　�、诜剿幖捌渌�治療方法如針灸、按摩，其它外治法�！�

　　③調護　

　　實習醫師　

　　住院醫師（簽全名）　

　　主治醫師　

　　年　月　日