2011年心理咨詢師考試輔導精萃7

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　　注意障礙attentiondisorders

　　注意有四個特征或方面：

　　（1）保持（maintenance）。注意不集中實際上是不能保持注意于一定事物。保持是正常思維活動必不可少的條件之一；

　　（2）選擇（Selectivity）。隨境轉移主要是選擇功能受損，疏忽（neglect）意味著對人們普遍關注的事情都不注意；

　　（3）范圍 （span）。病態時可以縮小；

　　（4）轉移（shift）人指停止注意原來的信息源轉而注意新信息源的能力。

　　選擇主要是就內在的需要而言，轉移主要是就對環境的適應而言。警惕和機警（vigilance and alertness）描述了注意主動性的基本特征。喚起性（arousal）是生理學概念，驅力（drive）是意志的生物學方面，在研究注意時常用此二者進行說明。臨床癥狀的復雜性在于，一個人的注意可以指向內心世界也可以指向外在環境。

　　意識障礙有一般性注意削弱，也就是四方面同樣受損。意識改變狀態的注意范圍縮小并且固定（轉移不能），但更重要的是選擇的特殊取向。可以說，意識改變狀態實際上是注意的特殊選擇，而保持相對地增強了。

　　Kraepelin和Bleuler都很重視注意障礙在精神分裂癥癥狀中的作用。將近一個世紀以來的；臨床觀察似乎未能發現精神分裂癥的注意與器質性障礙有什么根本性的差別，所謂特殊的注意障礙都是實驗工作者的結論。自從心理學家D.E.Broadbent（195年）提出“過濾”（filter）的概念后，人們重新評定精神分裂癥的注意，60年代形成了一股熱潮。80年代熱情下降，因為注意并不像原來所想像的那么簡單，再加上不同研究者的結果出入很大，對精神分裂癥注意的描述出現了矛盾。80年代進一步衰落，出現了反面文章。

　　重復和刻板的言語和動作都可以理解為注意轉移障礙。一位精神分裂癥病人說：“什么事情都抓住我不放，其實我對任何事情都沒有什么特殊的興趣。”自閉癥（autism）意味著注意內心世界而對外界不予注意。N.C.Audreasen（1982年）視注意損害為五組陰性癥狀之一，這和意志缺乏一情感淡漠實際上是很難分開的。

　　自閉癥、孤獨癥Autism

　　原文雖是一個詞，實際上它標示兩個不同的概念：自閉癥是精神分裂癥的一種癥狀，孤獨癥是發生在嬰兒期的一種特殊的精神障礙。下面分別加以簡短的討論。

　　自閉癥

　　這是Bleuler的四個基本癥狀之一。從描述的角度說，自閉癥是一種嚴重的社會性退縮。E.MinkOWSki（1927年）稱之為貧乏的自閉癥（autismepauvre），意思是說，如果你能敲開精神分裂癥病人緊閉著的交際之門，你會發現他的內心世界實際上什么也沒有。病人的社會性退縮既不是由于自卑、焦慮、恐懼或抑郁（這與神經癥和抑郁癥病人的社會性退縮不同），通常也不是退縮到了幻想的世界（幻想性自閉癥見之于分裂人格和精神分裂癥的早期）。O.Kant（194年，轉引自Mayer-Gross，1955年）用注射阿密妥鈉的方法研究了100名衰退的精神分裂癥病人，發現他們談話的內容簡單空洞，連脫離實際的幻想也沒有。

　　E.Bleuler強烈地傾向于用一定的心理學理論（如聯想心理學、精神分析）對精神分裂癥的癥狀進行概括和解釋。在他看來，“聯想”是一切心理活動的基本過程，因此“聯想松弛”成了唯一的原發性癥狀。可以說，他的四個基本癥狀都不是單純描述性的，對自閉癥也應作如是觀。診斷標準不用“基本癥狀”，理由就在于此。

　　孤獨癥

　　L.Kannet在40年代描述的嬰兒孤獨癥大概與精神分裂癥沒有什么關系。所謂孤獨三聯癥是：

　　（1）孤獨。不能與人溝通和建立情感關系，對別人的關懷和愛撫沒有反應，對親人、陌生人和無生物的反應一個樣，回避與人目光接觸。

　　（2）言語障礙。學習和使用語言有障礙，甚至幾乎沒有語言。與此相聯系，非語言的交際也有缺陷，缺乏模仿能力，不會玩玩具，似乎沒有想像力。

　　（3）刻板的同一性。傾向于吃同樣的食物、穿同樣的衣服、從事同一種單調的動作或游戲，如果加以改變，患兒會表現出痛苦不安。

　　Kanner用“強迫性”描述這一癥狀欠妥。

　　焦慮是什么

　　作為一個精神癥狀，焦慮癥是痛苦的，也顯著妨礙心理或社會功能。焦慮有主觀體驗和客觀表現兩方面：

　　（1）焦慮心情：焦慮可視為沒有明確對象和具體內容的恐怖。病人整天惶恐不安，提心吊膽，總感到似乎大難就要臨頭或危險迫在眉睫，但病人也知道實際上并不存在什么危險或威脅，卻不知道為什么如此不安。

　　（2）客觀表現：有兩種，其一是運動性不安：病人閉眼向前平伸雙臂可見手指對稱性輕微震顫；肌肉緊張使病人感到頭緊頭脹，后頸部發僵不適甚至疼痛，四肢和腰背酸疼也常見；嚴重者坐立不安，不時做些小動作，如搔首搓手等，甚至來回走動，一刻也不能靜坐。另一種客觀表現是植物功能紊亂，尤其是交感功能亢進的各種癥狀，如：口干，顏面一陣陣發紅發白，出汗，心悸，呼吸迫促，窒息感，胸部發悶，食欲不振，便秘或腹泄，腹脹，尿急尿頻，易昏倒等。

　　通常要有以上兩方面的癥狀才能確定為焦慮癥。只有焦慮心情而沒有任何客觀癥狀很可能是人格特性或常人在一定處境下出現的反應（處境性或期待性焦慮）。單純根據植物功能紊亂而視為焦慮癥是錯誤的。

　　焦慮癥不僅指癥狀嚴重而持久，還在于它的特殊性質，這就是它在病人的觀念上不與任何確定的生活事件或處境相聯系，因此，精神病學稱之為浮游焦慮（free-floating anxiety）或無名焦慮。

　　與焦慮癥相反處于另一極端的情況，有病態的情感淡漠和無欲狀態，也有某些人經過努力所達到的無焦慮狀態。后者不論古今中外都有人在追求，如道家的“清凈無為”，禪宗所謂“善提本無樹，明鏡亦非臺，本來無是物，何處染塵埃”（六祖慧能）之說，以及古希臘斯多葛派的“不動心”（ataraxia）等。西方宗教界人士的冥想（meditation），佛教的坐禪，練氣功者所追求的入靜等，它們的共同特點可以說都是內心的平靜，即沒有焦慮的心理狀態。

　　事實上，絕大多數人都處于焦慮癥與不動心這兩個極端之間的狀態。不論處境如何一概毫不焦慮，絕不是精神健康的表現。焦慮是促進人格整合和社會化的內在動力，是安于現狀和不求進取的對抗劑。我們都期望未來比現在要好些，但客觀世界并不那么聽話，人生充滿著風險，未來具有不確定性，這就是所謂生存焦慮（ existential anxiety）的根源。

　　從精神病理學的角度看來，人們一般焦慮水平的高低，與其說取決于當前的處境，和既往生活中的某些個別事件，毋寧說更多地取決于A.H.Maslow（1970年）所謂基本需要滿足的程度。Maslow說的基本需要有三：安全的需要，愛與歸屬的需要，被人尊重和自尊的需要。大量事實表明，臨床上見到的焦慮病人，其個人史中都有這些基本需要未得到滿足的證據。父母親（尤其是母親）對子女過分保護、過分控制和苛求是造成子女長大后容易焦慮的重要原因。

　　恐怖癥病人有確定的外在客體作為恐懼的對象。單一的恐怖癥與慢性焦慮狀態是顯然不同的，但這兩者之間有各種過渡形式。多形性恐怖癥與隨處境不同而有顯著波動的焦慮癥之間很難劃出一條截然的分界線。

　　疑病癥者的焦慮集中于自己的身體和疾病，而焦慮癥者的焦慮是彌散性的，但兩者的混合狀態并不少見，即既有疑病性焦慮也有無名焦慮。

　　焦慮癥指向未來，指向可能的危險或不幸，在觀念上是不確定的。抑郁癥意味著已經造成的喪失，是無可挽回的既成事實，在觀念上是確定的。臨床上可以見到各種不同程度的焦慮和不同程度抑郁的混合。就現狀診斷而言，只要夠抑郁癥的診斷標準，便診斷為抑郁癥，不論焦慮有多嚴重。這叫做抑郁優先于焦慮的診斷原則。換言之，在等級制診斷系統里，抑郁與焦慮相比是高等級的。

　　在列舉了許多不同學派的學者并指出他們觀點有根本分歧后，I.L.Janis（1971年）寫道：他們在關于“焦慮”的行為后果描述中始終貫穿著幾個共同的主題，這表明，多數理論家把“焦慮”這個詞當作一個類別使用，它包括恐懼、恥感和罪感。焦慮的這一用法在文獻中很常見，我們應該記住，不要把它踉臨床醫生關于焦慮的癥狀學概念混為一談了。

　　焦慮還有第三種用法。S .Freud認為，焦慮可以是“無意識的”。這不是對現象的描述，而是對現象的一種特殊的解釋。例如，Freud用“無意識的焦慮”解釋多種歇斯底里癥狀的發生機制，認為軀體癥狀是“無意識的焦慮”的“轉換”，即“無意識的”心理本身變成了軀體癥狀。事實上，歇斯底里者體驗到的焦慮往往比一般常人還少。這就是法國學者所說的“泰然處之”（belleindifference）的態度。