診斷和鑒別診斷

　　一旦發現患者尿量突然明顯減少，腎功能急劇惡化(血肌酐每日升高≥44.2μmol/L)時，即應考慮急性腎衰竭的可能，特別是有心力衰竭、失鈉失水、感染、休克或應用對腎臟有毒性的藥物等情況時，更應高度警惕。在確定為急性腎衰竭后，應按下面次序鑒別其次：腎前性、腎實質性、腎后性。

　　1.病史與體征發病前當有攝入過少、體液丟失，或有心臟、肝臟疾病基礎，或有休克、交感神經過度興奮等背景時，并且體檢發現皮膚、粘膜干燥，體位性低血壓，頸靜脈充盈不明顯，應首先考慮為腎前性急性腎衰竭。

　　2.尿液診斷指標檢查包括比重、尿滲透濃度、尿滲透濃度/血滲透濃度、尿鈉、尿/血尿素氮或尿/血肌酐、腎衰指數以及鈉排泄分數等，對腎前性急性腎衰竭和急性腎小管壞死的診斷及鑒別診斷有幫助。

　　3.影像學檢查包括B超、腎區腹部平片、CT、尿路造影、放射性核素掃描等，有時常需配合膀胱鏡、逆行腎盂造影或靜脈腎盂造影等檢查結果來判斷。

　　4.腎穿刺使用于可以完全排除腎前、腎后性引起的急性腎衰竭，而腎內病變不能明確者，特別是各型急進性腎炎、血管炎、溶血尿毒癥綜合征以及急性間質性腎炎等。

　　治療

　　1.少尿期的治療重點為調節水，電解質酸堿平衡，控制氮質潴留，給予足夠營養和治療原發病。

　　(1)預防及治療基礎病因主要采取糾正全身循環血流動力學障礙，以及避免應用和處理各種外源性或內源性腎毒性物質兩大類措施。

　　(2)營養療法口服補充營養成分，對于不能口服的患者，可采用鼻飼和胃腸道外營養療法。

　　(3)控制水、鈉攝入應按照"量出為入"的原則補充入液量。在有透析支持的情況下，可適當放寬入液量。

　　(4)高鉀血癥的處理最有效方法為血液透析或腹膜透析。血鉀輕度升高(5.2～6.0mmol/L)僅需密切隨訪，嚴格限制含鉀藥物和食物的攝入，并使用陽離子交換樹脂。當血鉀超過6.5mmol/L，心電圖表現為QRS波增寬等明顯的變化時，則需馬上采取緊急措施。具體包括：①在心電圖監護下，予10%葡萄糖酸鈣10～20mL稀釋靜脈慢推注;②5%碳酸氫鈉靜脈滴注，尤其適用于伴有酸中毒的患者;③靜脈注射50%葡萄糖水加普通胰島素④乳酸鈉靜脈注射;⑤透析療法適用于以上措施無效和伴有高分解代謝的急性腎衰竭患者，后者尤以血液透析治療為宜。還有積極控制感染，消除病灶及壞死組織等措施。

　　(5)低鈉血癥的處理一般僅需控制水分攝入即可。如出現定向力障礙、抽搐、昏迷等水中毒癥狀，則需予高滲鹽水滴注或透析治療。

　　(6)代謝性酸中毒的處理非高分解代謝的少尿早期，補充足夠熱量，減少體內組織分解，代酸并不嚴重。高分解代謝型往往酸中毒發生早，程度嚴重。可根據情況選用5%碳酸氫鈉治療，對于頑固性酸中毒患者，宜立即進行透析治療。

　　(7)低鈣血癥、高磷血癥的處理出現癥狀性低鈣血癥，可臨時予靜脈補鈣。中重度高磷血癥可給予氫氧化鋁凝膠。

　　(8)心力衰竭的治療以擴血管藥物應用為主，尤以擴張靜脈、減輕前負荷的藥物為佳。透析療法應盡早施行。

　　(9)貧血和出血的處理中重度貧血治療以輸血為主。急性腎衰竭時消化道大量出血的治療原則和一般消化道大量出血的處理原則相似，可參考上消化道出血的處理。

　　(10)感染的預防和治療：權衡利弊選用抗生素，要密切觀察臨床表現。

　　(11)透析療法保守療法無效，出現下列情況者，應進行透析治療：①急性肺水腫;②高鉀血癥，血鉀在6.5mmol/L以上;③血尿素氮21.4mmol/L以上或血肌酐442μmol/L以上;④高分解代謝狀態，血肌酐每日升高超過176.8/μmol/L或血尿素氮每日超過8.9mmol/L，血鉀每日上升lmmol/L以上;⑤無明顯高分解代謝，但無尿2天以上或少尿4天以上;⑥酸中毒，二氧化碳結合力低于13mmol/L，pH<7.25;⑦少尿2天以上，伴有下列情況任何一項者：體液潴留，如眼結膜水腫、心音呈奔馬律、中心靜脈壓增高;尿毒癥癥狀，如持續嘔吐、煩躁、嗜睡;高血鉀，血鉀6.0mmol/L，心電圖有高鉀改變。

　　2.多尿期的治療治療重點為維持水、電解質和酸堿平衡，控制氮質血癥，治療原發病考，試大網站收集和防治各種并發癥，可適當增加蛋白質攝入，并逐漸減少透析次數直至停止透析。

　　3.恢復期的治療一般無需特殊處理，定期隨訪腎功能，避免使用腎毒性藥物。對從腎臟排泄的藥物應根據內生肌酐清除率進行調整，以防其毒副作用。

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