臨床助理醫師考試兒科學聽課筆記:第9節
來源：中華考試網發布時間：2014-04-24
第9節：結核病
一、結核病概述
結核病是結核桿菌引起的慢性感染性疾病，以肺結核最常見。
一、病因
對人類致病的是人型和牛型結核菌。其中人型是主要的病原體。其靶細胞為CD4淋巴細胞，屬于細胞免疫。
二、結核菌素試驗
小兒受結核感染4～8周后，做結核菌素試驗即呈陽性反應。(4-8周內一般是看不到陽性反應的)
1.試驗方法 常用0.1ml (1：2000)PPD稀釋液(5個單位)在左前臂掌側面中下l/3交接處作皮內注射。48～72小時測皮膚硬結的直徑(周圍紅暈不算)。
5～9mm 陽性(+)
10～19mm 中度陽性(++)
≥20mm 強陽性(+++)
如有水皰、破潰、淋巴管炎及雙圈反應等 極強陽性反應(++++)
2.臨床意義
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陽性反應
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陰性反應
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曾接種過卡介苗
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未感染過結核
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年長兒無明顯臨床癥狀，僅呈一般陽性反應，表示曾感染過結核桿菌
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結核遲發型變態反應前期（初次感染后4～8周內）
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1歲以下或未接種卡介苗者，陽性反應多表示體內有活動的結核病灶
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假陰性反應，由于機體免疫功能低下或受抑制所致（特別危重的病人）
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強陽性反應者，表示體內有活動性結核病
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技術誤差或所用結核菌素已失
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由陰性轉為陽性反應，或反應強度從原來小于l0mm增至大于l0mm，且增加的幅度大于6mm時，表示新近有結核感染
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二、原發型肺結核
就是首次感染結核桿菌，在肺內形成結核病灶。是小兒肺結核的主要類型，原發型肺結核包括原發綜合征和支氣管淋巴結結核。
一、病理
典型的原發綜合征呈雙極影或啞鈴狀影。
二、臨床表現
癥狀：低熱、盜汗(結核特征性詞語)
小兒對結核桿菌有可高敏狀態：如出現眼皰疹性結膜炎，皮膚結節性紅斑或多發性一過性關節炎。
淋巴結腫大時 壓迫氣管分叉處出現類似百日咳樣的痙攣性咳嗽。
壓迫喉返神經出現聲嘶
壓迫氣管出現喘鳴
壓迫靜脈出現靜脈怒張
三、診斷
原發綜合征：肺內原發灶大小不一。典型“雙極影”，可以看到腫大淋巴結。
四、治療
抗結核
無癥狀：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等 療程9-12個月
活動性：常用方案2HRZ/4HR
三、結核性腦膜炎
結核性腦膜炎是小兒結核病中最嚴重的一型。多見于3歲以內嬰幼兒。
一、病理
1.腦膜病變 軟腦膜彌漫充血、水腫、炎性滲出，并形成許多結核結節。
2.神經系統損害 常見第3、4、6、7、12對腦神經障礙
二、臨床表現 (結核的癥狀+腦膜刺激征)
1.早期(前驅期) 性格的改變
2.中期(腦膜刺激期)出現嗜睡或驚厥，腦膜刺激征如Kernig征、Brudzinski征、頸強直等
3.晚期(昏迷期)昏迷頻繁發作
三、診斷與鑒別診斷
腦脊液檢查
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外觀
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白細胞數×106/L
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蛋白質mg/d
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糖mg/d
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氯化物 mg/d
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正常
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清亮
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0～10
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15～45
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50～90
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680～750
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慢性化膿性腦膜炎
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混濁
膿樣
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數百至數萬中性高
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50～1000
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明顯降低或O
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正常或稍低（>600）
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結核性腦膜炎
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毛玻璃樣
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50～100或更多淋巴細胞多
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45～1000（增高）
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減少<300
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減低<600
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病毒性腦膜炎
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清亮
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正常或略增
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正常或略增
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正常或略增
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正常
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