第十一單元痔

　　考情分析

　　本單元內容以“痔”、“肛裂”、“鎖肛痔”為考試的重點，執業醫師和助理醫師考試考查內容大致相同。

　　知識要點

　　概論

　　(1)直腸發生于內胚層，肛管發生于外胚層，齒線是其分界線。直腸全長12～14 cm(執業2002/2004，助理2002/2004)。肛管長3 cm。直腸黏膜較厚，有3個半月形的皺襞，內有環肌纖維，稱為直腸瓣。直腸黏膜與肛管皮膚交界處黏膜呈6～10個縱行皺褶，稱之為直腸柱或肛柱。肛管與直腸主要的生理功能是排便、吸收水分和部分藥物。

　　(2)直腸黏膜與肛管皮膚之間形成一條不整齊的交界線，稱之為齒線。齒狀線有2～6個肛乳頭。

　　(3)肛門括約肌有三部分：皮下部、淺部、深部。外括約肌皮下部與內括約肌之間有一溝，稱為括約肌間溝，其上與肛門白線相對。外括約肌深、淺兩部圍繞直腸縱肌及肛門內括約肌，并聯合肛提肌的恥骨直腸肌，環繞肛管直腸聯結處，組成一肌環，稱為肛管直腸環。

　　(4)肛管直腸周圍有5個間隙：2個骨盆直腸間隙，2個坐骨直腸間隙，1個直腸后間隙。

　　(5)血液供應來自4支動脈：直腸上動脈、直腸下動脈、肛門動脈、骶中動脈。

　　(6)肛管直腸有2個靜脈叢：直腸上靜脈叢、直腸下靜脈叢。

　　(7)肛腸疾病中常見的發病因素：風、濕、熱、燥、氣虛、血虛。

　　(8)常見癥狀：便血、腫痛、脫垂、流膿、便秘、分泌物。

　　(9)各種痔的好發部位：內痔好發于肛門齒線以上3、7、11點處(執業2000，助理2000)，贅皮外痔多發于6、12點處;環形的結締組織外痔多見于經產婦;血栓外痔好發于肛緣3、9點處(執業2000，助理2000)，肛裂好發于6、12點處。

　　(10)常用檢查方法：肛門視診、肛管直腸指檢、窺肛器檢查和乙狀結腸鏡檢查。

　　痔

　　1.概念 痔是直腸末端黏膜下和肛管皮下的靜脈叢發生擴大、曲張所形成柔軟的靜脈團。可分為內痔、外痔、混合痔。

　　2.內痔概述 是指發生于肛門齒線以上，黏膜下的痔內靜脈叢發生擴大和曲張，所形成的柔軟靜脈團。好發于3、7、11點。其特點是便血，痔核脫出(執業2003，助理2003)，肛門不適感。

　　3.內痔分期 見表7-39。

　　表7-39　內痔的分期特點

　　4.內痔內治

　　(1)風熱腸燥：清熱涼血祛風，涼血地黃湯。

　　(2)濕熱下注：清熱利濕止血，臟連丸。

　　(3)氣滯血瘀：清熱利濕，行氣活血，止痛如神湯。

　　(4)脾虛氣陷：補中益氣，升陽舉陷，補中益氣湯。

　　5.內痔外治　①熏洗法，五倍子湯，苦參湯。②外敷法，消痔膏、五倍子散。③塞藥法，痔瘡栓。④枯痔法，枯痔散、灰皂散。

　　6.內痔手術 見表7-40

　　表7-40　內痔手術的目的、適應證和禁忌證

　　7.外痔主要癥狀 墜脹、疼痛、有異物感。

　　8.各種外痔的比較 見表7-41。

　　表7-41　各種外痔的比較

　　9.混合痔治療原則 混合痔可采取外痔剝離、內痔結扎法。

　　息肉痔

　　1.概述 息肉痔是指直腸內黏膜上的贅生物，是一種常見的直腸良性腫瘤。相當于西醫學的直腸息肉，其臨床特點為腫物蒂小質嫩，其色鮮紅，便后出血。

　　2.病因病機 本病多因濕熱下迫大腸，以致腸道氣機不利，經絡阻滯，瘀血濁氣凝聚而成。

　　3.治療 見表7-42。

　　表7-42　息肉痔的外治方法

　　肛隱窩炎

　　1.概述 肛隱窩炎是肛竇、肛門瓣發生的急慢性炎癥，又稱肛竇炎。常并發肛乳頭炎(執業2002/2004，助理2002/2004)、肛乳頭肥大。

　　2.病因病機 多因飲食不節，過食醇酒厚味、辛辣炙;或蟲積騷擾，濕熱內生，下注肛部;或因腸燥便秘，破損染毒而成。

　　3.主要癥狀 肛門部不適，偶有刺痛，便時糞便壓迫肛竇，疼痛加重，數分鐘即止。若有便秘，糞便常帶少許黏液，此種黏液常在糞便前流出，有時混有血絲;若并發乳頭肥大，從肛門脫出，可使肛門潮濕瘙癢。

　　4.手術

　　(1)切開引流法：單純肛隱窩炎，已成膿;或有隱性瘺管者。

　　(2)切除法：伴有乳頭肥大者。

　　肛癰

　　1.概述 肛癰是肛管直腸周圍間隙發生急、慢性感染而形成的膿腫。相當于西醫學的肛門直腸周圍膿腫。其特點是多發病急驟，疼痛劇烈，伴高熱，破潰后多形成肛漏。

　　2.臨床表現 男性多于女性，尤以青壯年為多，主要表現為肛門周圍疼痛、腫脹、有結塊，伴有不同程度的發熱、倦怠等全身癥狀見表7-4 3

　　表7-43　各類肛癰的發病部位和癥狀

　　3.治療原則 肛癰的治療以手術為主，注意預防肛漏的形成。

　　4.內治

　　(1)熱毒蘊結：清熱解毒。仙方活命飲、黃連解毒湯加減。若有濕熱之象，可合用萆薢滲濕湯。

　　(2)火毒熾盛：清熱解毒透膿。透膿散加減。

　　(3)陰虛毒戀：養陰清熱，祛濕解毒。青蒿鱉甲湯合三妙丸加減。

　　5.外治

　　(1)初起：實證用金黃膏、黃連膏外敷，位置深隱者，可用金黃散調糊灌腸;虛證用沖和膏或陽和解凝膏外敷。

　　(2)成膿：早期切開引流。

　　(3)潰后：九一丹紗條引流，膿盡改用生肌散紗條。

　　6.其他療法　①膿腫一次切開法：適用于淺部膿腫。②一次切開掛線法：適用于高位膿腫及馬蹄形膿腫。③分次手術：適用于體質虛弱或不愿住院治療的深部膿腫病人。

　　肛漏

　　1.概述 肛漏多是肛門直腸周圍膿腫的后遺癥。一般由原發性內口、瘺管和繼發性外口3部分組成。

　　2.病因病機 肛癰潰后，余毒未盡，蘊結不散，血行不暢，瘡口不合，日久成瘺;亦有虛勞久嗽，肺、脾、腎虧損，邪乘于下，郁久肉腐成膿，潰后成瘺。

　　3.臨床表現

　　(1)主要癥狀：流膿、疼痛、瘙癢。

　　(2)查體：外口凸起較小者多為化膿性;外口較大，凹陷，周圍皮膚暗紫，皮下有穿鑿性者，應考慮復雜性或結核性肛漏。低位肛漏可在肛周皮下觸及硬索，高位或結核性者一般不易觸及。以探針探查，常可找到內口。

　　4.分類 低位單純性肛漏、低位復雜性肛漏、高位單純性肛漏、高位復雜性肛漏。

　　5.發展規律 將肛門兩側的坐骨結節劃一條橫線，當瘺管外口在橫線之前距離肛緣4 cm以內，內口在齒線處于外口位置相對，其管道多直行;如外口在距離肛緣4 cm以外，或外口在橫線之后，內口多在后正中齒線處，其瘺管多為彎曲或馬蹄形。

　　6.內治 濕熱下注 清熱利濕。二妙丸合萆薢滲濕湯加減。

　　(1)正虛邪戀：托里透毒。托里消毒散加減。

　　(2)陰液虧損：養陰清熱。青蒿鱉甲湯(執業2005，助理2005)加減。

　　7.掛線療法

　　(1)適應證：距離肛門4 cm以內，有內外口的低位肛漏;也作為復雜性肛漏切開療法或切除療法的輔助療法。

　　(2)禁忌證：肛門周圍有皮膚病病人;瘺管仍有釀膿現象存在者;有嚴重的肺結核病，梅毒或極度虛弱者;癌癥病人。

　　8.切開療法

　　(1)適應證：低位單純性肛漏和低位復雜性肛漏。高位肛漏切開時必須配合掛線療法。

　　(2)禁忌證：同掛線療法。

　　9.手術時注意事項　①瘺管在肛管直腸環下方通過，可一次全部切開瘺管。瘺管在肛管直腸環上方通過，必須加用掛線療法。肛管直腸環已纖維化者，也可全部切開無需掛線。②瘺管于外括約肌深淺兩部之間通過，該處肌肉未纖維化者，不能同時切斷兩處外括約肌淺部。切斷肌纖維時，應與之成直角。③高位肛漏通過肛尾韌帶，可縱行切開，不能橫切。

　　肛裂

　　1.概述 肛管的皮膚全層裂開，并形成感染性潰瘍者稱肛裂。好發于6、12點位。

　　2.病因病機

　　(1)外傷因素：干硬糞便裂傷肛管是產生肛裂的基礎。

　　(2)感染因素：肛隱窩感染致皮下膿腫，破潰而成肛裂。

　　(3)肛門內括約肌痙攣因素：慢性刺激使肛門內括約肌痙攣，黏膜肌層和肛管皮膚彈性減弱，緊張力增強，致肛管皮膚撕裂。

　　3.主要癥狀 疼痛、出血、便秘。

　　4.早期肛裂 發病時間較短，僅在肛管皮膚見一小的潰瘍，創面淺而色鮮紅，邊緣整齊而有彈性(執業2001/2003，助理2001/2003)。

　　5.陳舊性肛裂的特征　裂口;櫛膜帶;贅皮外痔;單口內瘺;肛竇炎、肛乳頭炎和乳頭肥大。

　　6.內治 以通便為主。

　　(1)血熱腸燥：清熱潤腸通便。涼血地黃湯合脾約麻仁丸。

　　(2)陰虛津虧：養陰清熱潤腸。潤腸湯(助理2006)。

　　(3)氣滯血瘀：理氣活血，潤腸通便。六磨湯加減。

　　7.外治

　　(1)早期肛裂：生肌玉紅膏蘸生肌散外涂。

　　(2)陳舊性肛裂：七三丹或枯痔散，腐脫后，用生肌玉紅膏、生肌散。

　　8.手術 見表7-44 。

　　表7-44　各種肛裂手術的適應證

　　脫肛

　　1.概述 脫肛，又稱肛管直腸脫垂，是直腸黏膜、肛管、直腸、部分乙狀結腸向下移位，脫出肛門外的一種疾病。

　　2.病因病機 小兒血氣未旺，老年人氣血衰退，中氣不足，或婦女分娩用力耗氣，氣血虧損，以及慢性瀉痢、習慣性便秘、長期咳嗽均易導致氣虛下陷，固攝失司，以致肛管直腸向外脫出。

　　3.脫肛的癥狀與分類 見表7-45

　　表7-45　脫肛的癥狀與分類

　　4.一度直腸黏膜脫垂與內痔脫出的鑒別 見表7-46。

　　表7-46　一度直腸黏膜脫垂與內痔脫出的鑒別

　　5.內治

　　(1)脾虛氣陷：補中益氣，收斂固澀，補中益氣湯加減。

　　(2)濕熱下注：清熱利濕，萆薢滲濕湯加減。

　　6.外治

　　(1)熏洗：苦參湯加石榴皮、枯礬、五倍子。

　　(2)外敷：五倍子散或馬勃散。

　　7.注射法 見表7-47

　　表7-47　脫肛注射法的適應證和禁忌證

　　鎖肛痔

　　1.概述 本病是發生在肛管直腸的惡性腫瘤，病至后期，肛門狹窄，猶如鎖住肛門一樣，故稱為鎖肛痔。相當于西醫學的直腸癌、肛管癌。

　　2.主要癥狀 早期表現為排便習慣改變(執業2001/2003，助理2001/2003);便血。病程后期出現大便變形，轉移征象。轉移至肝臟，有肝腫大和黃疸;侵及骶叢時，在直腸內或骶骨部有劇烈持續性疼痛。侵及膀胱、尿道時有排尿不暢及疼痛。

　　3.常用檢查

　　(1)直腸指檢：在直腸癌早期診斷上有重要意義(執業2000/2005，助理2000/2005)。指檢時可觸到腸壁上硬結節性腫塊或潰瘍，指套上染有污穢血液。

　　(2)內鏡檢查：鏡下活體組織病理檢查可確診。

　　4.治療原則 一經診斷，應盡早手術。

　　活學活用

　　齒線是肛門直腸疾病中重要的生理結構，在肛門直腸疾病的分類和治療中均具有重要意義，是臨床上重要的標志線。其主要區別如下(表7-48)

　　表7-48　齒線上下的區別