第十四單元 其他外科疾病

　　考情分析

　　本單元考題主要集中在“燒傷”一節，其中又以燒傷面積的計算和燒傷深度的確定為重點。

　　知識要點

　　凍瘡

　　1. 臨床表現 局部性凍瘡主要發生在手足、耳廓、面頰等暴露部位，多呈對稱性。輕者受凍部位先有寒冷感和針刺樣疼痛，皮膚呈蒼白、發涼，繼則出現紅腫硬結或斑塊，自覺灼痛、麻木、瘙癢;重者受凍部位皮膚呈灰白、暗紅或紫色，并有大小不等的水皰或腫塊，疼痛劇烈，或局部感覺消失。凍瘡輕癥一般經10d左右痊愈，愈后不留瘢痕。重癥病人往往需經1～2個月，或氣溫轉暖時方能痊愈。

　　2.根據凍瘡復溫解凍后的損傷程度，可將其分為3度。

　　(1)一度(紅斑性凍瘡)：損傷在表皮層。局部皮膚紅斑、水腫，自覺發熱、瘙癢或灼痛。

　　(2)二度(水皰性凍瘡)：損傷達真皮層。皮膚紅腫更加顯著，有水皰或大皰形成，皰內液體色黃或呈血性。疼痛較劇烈，對冷、熱、針刺感覺不敏感。

　　(3)三度(壞死性凍瘡)：損傷達全皮層，嚴重者可深及皮下組織、肌肉、骨骼，甚至機體壞疽。

　　3.全身性凍瘡的臨床表現 開始時全身血管收縮，產生寒戰，隨著體溫的下降，病人出現疼痛性發冷、發紺、知覺遲鈍、頭暈、四肢無力、昏昏欲睡等表現。繼而出現肢體麻木、僵硬，幻覺、視力或聽力減退，意識模糊，呼吸淺快，脈搏細弱，知覺消失甚至昏迷。

　　4.急救和復溫 嚴重的全身性凍瘡病人，必須立即采取急救措施。迅速使病人脫離寒冷環境，首先脫去冰冷潮濕的衣服、鞋襪。必要時還應施行人工呼吸和抗休克等各種對癥處理。對凍僵病人立即施行局部或全身快速復溫，用38～42℃恒熱溫水浸泡傷肢或浸泡全身，局部20 min、全身30 min內體溫迅速提高至接近正常，以指(趾)甲床出現潮紅有溫熱感為止，不宜過久。復溫后立即離開溫水，覆蓋保暖�？山o予姜湯、糖水、茶水等溫熱飲料，亦可少量飲酒及含酒飲料，以促進血液循環，擴張周圍血管。必要時靜脈輸入加溫(不超過37�！�)的葡萄糖溶液、右旋糖酐40、能量合劑等。在急救時，如一時無法獲得熱水，可將凍肢置于救護者懷中或腋下復溫。

　　燒傷

　　1.燒傷面積的計算

　　(1)手掌法：傷員本人五指并攏時，傷員手掌面積占體表面積1%。

　　(2)中國九分法：頭面頸部9%，雙上肢2×9%(執業2002/2004，助理2002/2004)，軀干前后3×9%，雙下肢(臀部)5×9%+1%。

　　2.燒傷深度計算法 見表7-50 。

　　表7-50　燒傷深度的計算法

　　3.辨證論治

　　(1)火毒傷津：清熱解毒、養陰生津。黃連解毒湯、銀花甘草湯、犀角地黃湯、清營湯。

　　(2)陰傷陽脫(執業2002/2004，助理2002/2004)：回陽救逆、養陰生津。四逆湯、參附湯合生脈散。

　　(3)火毒內陷(執業2001，助理2001)：清營涼血解毒。清營湯、黃連解毒湯、犀角地黃湯。

　　(4)氣血兩虛：補益氣血。托里消毒散或八珍湯加金銀花、黃芪。

　　(5)脾胃虛弱：健脾和胃。參苓白術散。

　　4.外治 局部外治法必須保持創面清潔，以預防和控制感染。

　　(1)初期：根據創面的大小、部位、深淺，選用不同方法。一般肢體部位及中小面積的燒傷多采用包扎療法;頭面、頸部、會陰部和大面積創面多采用暴露療法。小面積一、二度燒傷可外涂京萬紅燙傷膏，暴露或包扎。較大面積二度燒傷，皮膚無破損者抽出皰內液體;水皰完整或水皰已破者，剪去破損外皮，外用濕潤燒傷膏;三度燒傷可外涂碘伏，保持焦痂干燥，防止感染。

　　(2)中期：創面感染者，可根據創面大小、感染性質(一般細菌感染、綠膿桿菌感染或真菌感染)的不同，采用不同的外用藥和方法。一般小面積感染創面可外用黃連膏、紅油膏、生肌玉紅膏外敷。亦可用綿白糖(量要大，因細菌在高滲環境下無法生存)加九一丹少許直接外用。銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)感染，創面有綠色膿液，可用10%甲磺滅膿、1%慶大霉素紗布濕敷。

　　(3)后期：腐脫新生時，用生肌白玉膏、生肌玉紅膏外敷。

　　5.西醫治療原則 輕度燒傷主要是處理創面和防止局部感染;對大面積重度燒傷，則采取局部治療和全身治療并重的原則。

　　毒蛇咬傷

　　(1)我國的蛇類有219種，其中有毒蛇50余種。

　　(2)各類型常見毒蛇見表7-51。

　　表7-51　各類型的常見毒蛇

　　(3)有毒蛇與無毒蛇在形態上的區別：有毒蛇的體表特征為頭呈三角形，尾短而鈍，身體斑紋色彩鮮明。咬傷后有較粗大而深的毒牙痕。無毒蛇頭呈橢圓形，尾較長而尖，無毒蛇咬傷的牙痕則小而排列整齊。

　　(4)蛇毒的主要成分：神經毒、血循毒和酶。

　　(5)急救措施要點：早期結扎;擴創排毒;燒灼、針刺、火罐排毒;封閉療法;局部用藥。

　　(6)內治原則：解毒、利尿、通便。

　　(7)外治原則：局部常規處理，盡快破壞存留在傷口的蛇毒;抗蛇毒血清的應用;危重癥的搶救。

　　(8)辨證論治：

　　風毒證：活血通絡，祛風解毒。(執業2003，助理2003)活血驅風解毒湯(經驗方)。

　　火毒證：瀉火解毒，涼血活血。龍膽瀉肝湯合五味消毒飲。

　　風火毒證：清熱解毒，涼血息風。黃連解毒湯合五虎追風散。

　　蛇毒內陷證：清營涼血解毒。清營湯。

　　破傷風

　　1.概念 本病是因皮肉破傷，感受風毒之邪所引起。西醫學認為本病是由破傷風桿菌從傷口侵入人體而致病。

　　2.臨床表現　①潛伏期：長短不一，一般為4～14 d，短者24 h之內，長者數月或數年不等。②前驅期：1～2 d。病人常有頭痛、頭暈、乏力、多汗、煩躁不安、打呵欠，下頜微感緊張酸脹，咀嚼無力，張口略感不便。③發作期：典型的發作癥狀是全身或局部肌肉強直性痙攣和陣發性抽搐。肌肉強直性痙攣首先從頭面部開始，進而延展至軀干四肢;陣發性抽搐是在肌肉持續性痙攣的基礎上發生的，每次發作可持續數秒、數分鐘或數十分鐘不等，發作時病人面色蒼白，口唇發紺，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，頭頻頻后仰，四肢抽搐不止，全身大汗淋漓，表情非常痛苦。④后期：因長期肌肉痙攣和頻繁抽搐，大量體力消耗，水、電解質紊亂或酸中毒，可致全身衰竭而死亡。⑤病程一般3～4周，嚴重者可達6周以上。

　　3.治療原則　中醫治療以息風、鎮痙、解毒為原則。西醫治療應盡快消除毒素來源和中和體內毒素，有效地控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開，不能進食者可鼻飼，防止并發癥等。

　　腸癰

　　1.病因病機 飲食不節、飽食后急劇奔走或跌仆損傷、寒溫不適外邪侵人腸中、情志所傷郁怒傷肝。上述因素損傷腸胃，腸道運化失司，糟粕積滯，氣滯血瘀，郁久化熱，熱生肉腐成癰腫。

　　2.診斷 轉移性右下腹疼痛，伴惡心、嘔吐、發熱，右下腹局限性壓痛和拒按。

　　3.治則 通腑瀉熱是治療腸癰的關鍵。

　　4.內治

　　(1)初期(瘀滯證)：行氣活血，通腑瀉熱(執業2000，助理2000)。大黃牡丹湯合紅藤煎劑加減。

　　(2)釀膿期(濕熱證)：通腑瀉熱，利濕解毒。復方大柴胡湯加減或大黃牡丹湯合紅藤煎劑加減。

　　(3)潰膿期(熱毒證)：通腑排膿，養陰清熱(執業2001/2003，助理2002/2004)。大黃牡丹湯合透膿散加減。

　　5.外治 可選用金黃散、玉露散或雙柏散，用水或蜜調成糊狀，外敷右下腹。

　　6.西醫治療原則 早期行手術治療。