2012臨床助理醫師《實踐技能》輔導：腹膜腔穿刺術
來源：考試吧發布時間：2012-04-18
一、腹膜腔穿刺術的術前準備
腹膜腔穿刺術的適應證
1.診斷未明的腹部損傷、腹腔積液，可作診斷性穿刺。
2.大量腹腔積液致腹部脹痛或呼吸困難時，可穿刺放液以緩解癥狀。
3.某些疾病如腹腔感染、腫瘤、結核等可以腹腔給藥治療。
腹膜腔穿刺術的術前準備
1.了解、熟悉病人病情。
2.與病人及家屬談話，交代檢查目的、大致過程、可能出現的并發癥等，并簽字。
3.術前囑患者排尿以防穿刺損傷膀胱。
4.器械準備：腹腔穿刺包、消毒劑、麻醉劑、無菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠布。
二、腹膜腔穿刺術的操作步驟
1.根據病情和需要可取平臥位、半臥位或稍左側臥位，并盡量使病人舒適，以便能耐受較長手術時間。
2.選擇適宜的穿刺點①左下腹部臍與髂前上棘連線的中、外1/3交點處，不易損傷腹壁動脈；②側臥位穿刺點在臍水平線與腋前線或腋中線交叉處較為安全，常用于診斷性穿刺；③臍與恥骨聯合連線的中點上方1.0cm，稍偏左或偏右1.0～1.5cm處，無重要器官且易愈合；④少數積液或包裹性積液，可在B超引導下定位穿刺。
3.戴無菌手套，穿刺部位常規消毒及蓋洞巾，用2%利多卡因自皮膚至腹膜壁層做局部麻醉。
4.術者用左手固定穿刺部皮膚，右手持針經麻醉處垂直刺入腹壁，然后傾斜45°～60°，進1～2cm后再垂直刺于腹膜層，待感針峰抵抗感突然消失時，表示針頭已穿過腹膜壁層即可抽取腹水，并將抽出液放入試管中送檢。作診斷性穿刺時，可直接用20ml或50ml注射針及適當針頭進行。大量放液時，可用8號或9號針頭，并在針座接一橡皮管，再夾輸液夾子以調節速度，將腹水引入容器中以備測量和化驗檢查。注意放液不宜過多過快，肝硬化患者一般一次不宜超過3000ml.
5.放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數分鐘，再用膠布固定。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降、內臟血管擴張起血壓下降或休克。
三、胸膜腔穿刺術的操作方法
1.囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置椅背上，前額伏于前臂上，自然呼吸。不能起床者可取半坐位，患側前臂上舉抱于枕部。
2.穿刺點可行超聲波定位，或選在胸部叩診實音最明顯部位進行，胸液較多時一般常取肩胛線或腋后線第7～8肋間，有時也選腋中線第6～7肋間或腋前線第5肋間隙為穿刺點。包裹性積液可結合X線胸透或B型超聲檢查確定穿刺方向與深度，以確保穿刺成功。穿刺點用蘸甲紫（龍膽紫）的棉簽在皮膚上作標記。氣胸病人選擇鎖骨中線第二肋間或腋中線第4～5肋間。
3.戴無菌手套，常規消毒皮膚，覆蓋消毒洞巾。
4.選下一肋骨的上緣為穿刺點，用2%利多卡因局部麻醉，先注射皮下出現皮膚橘皮樣皮丘改變，然后自皮至胸膜層進行逐次麻醉。
5.術者以左手指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針在局麻部位緩緩刺入，當針鋒抵抗感突然消失時，表明已穿入胸膜腔。助手用止血鉗協助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織。穿刺針可應用三通穿刺針或較粗的長針后接膠皮管，穿刺前應關閉三通針，先將膠皮管用止血鉗夾住，然后進行穿刺。穿入胸膜腔后再轉動三通活栓使其與外界相通，或松開膠皮管止血鉗，抽取胸腔積液。
如用較粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針時，應先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住，然后進行穿刺，進入胸腔后再接上注射器，松開止血鉗，抽吸胸腔內積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，爾后取下注射器，將液體注入彎盤，記量或送檢。
6.抽液結束拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。
四、腹膜腔穿刺術的注意事項
1.腹腔穿刺前須告知患者排尿，排空膀胱，以防穿刺時損傷充盈膀胱。
2.放液不宜過快過多，一次放液通常3000ml～4000ml.
3.若腹腔積液流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。
4.術中應隨時詢問病人有無頭暈、惡心、心悸等癥狀，并密切觀察病人呼吸、脈搏及面色等，若有異常應停止操作，并作適當處理。
5.放液后應拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，再用膠布固定。大量放液后應束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內臟血管擴張引起休克。
6.對大量腹水病人，為防止漏出，可斜行進針，皮下行駛1～2cm后再進入腹腔。術后囑病人平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水漏出。若有漏出，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。
7.作診斷性穿刺時，應立即送驗腹腔積液常規、生化、細菌培養和脫落細胞檢查。
腹膜腔穿刺術的禁忌證
1.肝性腦病先兆：放腹腔積液可加速肝性腦病發作。
2.結核性腹膜炎有粘連性包塊者。
3.非腹腔積液患者，包括巨大卵巢囊腫，包蟲病性囊性包塊。
