病例分析18

    ［病例摘要］男性，15歲，因發(fā)熱、食欲減退、惡心2周，皮膚黃染1周來(lái)診患者2周前無(wú)明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃，無(wú)發(fā)冷和寒戰(zhàn)，不咳嗽，但感全身不適、乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無(wú)好轉(zhuǎn)。1周前皮膚出現(xiàn)黃染，尿色較黃，無(wú)皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)肝炎和膽石癥史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史，無(wú)疫區(qū)接觸史。

    查體：T37.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/75mmHg，皮膚略黃，無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)末觸及，鞏膜黃染，咽（-），心肺（-），腹平軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，輕壓痛和叩擊痛，脾側(cè)位剛及，腹水征（-），下肢不腫。

    化驗(yàn)：血Hb126g/L，WBC5.2？109/L，N65%，L30%，M5%，plt200？109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.0%，尿蛋白（-），尿膽紅素（+），尿膽原（+），大便顏色加深，隱血（-）

    ［分析］

    一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

    （一）診斷

    黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大4分

    （二）診斷依據(jù)

    1.發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、右上腹不適等黃疸前期表現(xiàn)，1周后出現(xiàn)黃疸

    2.查體發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛

    3.驗(yàn)?zāi)颍耗懠t素及尿膽原均陽(yáng)性1分

    二、鑒別診斷（5分）

    1.鑒別黃疸型肝炎的類(lèi)型

    2.溶血性黃疸

    3.肝外阻塞性黃疸

    三、進(jìn)一步檢查（4分）

    1.肝功能（包括血膽紅素）

    2.肝炎病毒學(xué)指標(biāo)

    3.腹部B超

    四、治療原則（3分）

    1.一般治療：休息、多種維生素、嚴(yán)禁飲酒等

    2.抗病毒治療：包括干擾素、拉咪夫定等

    3.護(hù)肝藥物

    4.中醫(yī)藥