第八單元結核性胸膜炎

　　一、臨床表現(xiàn)

　　(一)結核中毒癥狀：低熱、盜汗、乏力、食欲不振和體重減輕等。

　　(二)結核性干性胸膜炎：

　　1.癥狀：患側胸痛，多位于腋前線和腋中線的下方，為劇烈尖銳的刺痛，于深呼吸及咳嗽時加劇。

　　2.體征：患側觸及胸膜摩擦感，可聞及胸膜摩擦音，是干性胸膜炎最重要的體征。

　　(三)結核性滲出性胸膜炎：

　　1.早期：胸腔滲液不多，表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、胸痛，以胸痛和干咳明顯。

　　2.隨著胸腔滲液增多，呼吸困難是最常見的癥狀，胸痛可明顯減輕或消失。

　　3.胸腔積液體征

　　視診：患側胸廓飽滿;

　　觸診：氣管向健側移位，觸覺語顫減弱;

　　叩診：患側局部呈濁音;

　　聽診：呼吸音減弱或消失，積液區(qū)上方有時可聽到支氣管呼吸音。

　　二、輔助檢查

　　(一)X線檢查

　　1.結核性干性胸膜炎：常無異常X線征象。

　　2.結核性滲出性胸膜炎：

　　(1)胸腔積液少于300ml時，一般無陽性征象可見。

　　(2)積液量稍多時可見肋膈角模糊、變鈍。

　　(3)中等量積液時，液體的陰影常自外上方向內下方呈凹面向下的弧形曲線，曲線以下呈均勻的高密度影。

　　(4)大量積液時，患側胸腔全呈均勻的高密度影，僅肺尖稍透亮，縱隔向健側移位。

　　(5)其它：液氣胸時有氣液平面;包裹性積液不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或肺與膈之間。

　　(二)CT檢查：可顯示少量胸腔積液、肺內結核病變影。

　　(三)胸腔積液檢查

　　1.胸腔積液常規(guī)：以淋巴細胞為主的滲出液。

　　2.病原體：胸液涂片查找細菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。結核性胸膜炎胸水沉淀后作結核菌培養(yǎng)，陽性率僅20%。

　　3.腺苷脫氨酶(ADA)：胸液中ADA多高于45U/L，常強烈提示結核性胸膜炎，但HIV合并結核性胸膜炎患者，胸液ADA不升高。

　　4.免疫學檢查：胸液T淋巴細胞增高，且以CD4+(輔助淋巴細胞)為主，可達65%左右;胸液γ干擾素多大于200pg/ml。

　　三、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷：根據(jù)癥狀、體征及胸腔積液常規(guī)檢查，滲出性結核性胸膜炎的臨床診斷不難，但確診則需要胸液中培養(yǎng)出結核分枝桿菌或胸膜組織學證實為結核。

　　(二)鑒別診斷：須與其他原因所致胸腔積液相鑒別，如肺炎、腫瘤等，尤其是與惡性胸腔積液相鑒別。

　　四、治療

　　(一)一般治療：包括休息、營養(yǎng)支持和對癥治療。

　　(二)抗結核治療

　　(三)抽液治療

　　1.抽液目的：可減輕中毒癥狀、減輕肺及心臟、血管的受壓而改善呼吸，使被壓迫的肺迅速復張。

　　2.抽液要求：結核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，原則上應盡快抽凈胸腔內積液。每次抽液量以不超過1000ml為宜，每周可抽2～3次，一般情況下，抽胸水后，沒有必要胸腔內注入抗結核藥。

　　3.并發(fā)癥

　　(1)復張后肺水腫：表現(xiàn)為劇咳、氣促，咳大量泡沫狀痰，雙肺滿布濕啰音，PaO2下降，X線顯示肺水腫征，此時應立即吸氧，酌情應用糖皮質激素及利尿藥，控制液體入量，嚴密監(jiān)測病情與酸堿平衡，必要時需機械通氣。

　　(2)胸膜反應或過敏反應：表現(xiàn)在抽液時發(fā)生頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細、四肢發(fā)涼，此時應立即停止抽液，使患者平臥，必要時皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml，密切觀察病情，注意血壓，防止休克。

　　4.糖皮質激素：不是結核性胸膜炎的常規(guī)治療方案，只有在有全身嚴重中毒癥狀、大量胸液致呼吸困難時，可考慮在抗結核藥物治療的同時加用。常用藥物為潑尼松30mg/d口服。待體溫正常、全身毒性癥狀減輕、胸液量明顯減少時，即應逐漸減量以至停用。停藥速度不宜過快，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，一般療程約4～6周。

　　習題

　　關于結核性胸膜炎特點的描述錯誤的是

　　A.多見于中青年

　　B.起病多緩慢

　　C.可有結核中毒癥狀

　　D.X線胸片可呈肋膈角消失或外高內低影

　　E.X線胸片除胸液影外，還應有肺內結核灶

　　『正確答案』E