摘要：報導基層醫院腹腔鏡膽囊切除術90例應用體會，90例全部治愈，置肝下引流管6例，占6.7%，中轉開腹手術7例，占7.8%，嚴重并發癥（膽管損傷）1例，占1.1%，重點介紹了基層醫院如何安全而又穩妥地開展這項手術及開展此項新技術的體會，提出了應用初期嚴格掌握適應證是防止并發癥的前提，高度責任心、訓練有素、認真把握每一操作步驟是降低并發癥的根本保證，正確理解，果斷及時中轉開腹手術是減少并發癥的明智之舉。

　　關鍵詞：膽囊疾病；腹腔鏡；膽囊切除術

　　電視腹腔鏡是現代電子科學、內鏡技術與傳統外科技術相結合的產物，腹腔鏡膽囊切除術為一項新技術，正以其獨有魅力在國內各大醫院相繼開展應用，并獲得令人信服的效果，那么LC在基層醫院能否開展？醫學教|育網搜集整理如何穩妥應用？我院普外科于1994年12月～1997年4月臨床應用LC90例，現將體會總結如下：

　　1臨床資料

　　1.1一般資料：本組男46例，女44例，平均年齡42.5歲（22～80歲）。本廠職工50例，肥胖者29例，有腹部手術史11例，有伴隨其他疾病者24例，所有病人術前均經彩色超聲及口服膽囊造影劑（其中有15例顯影甚淡或不顯影）檢查，慢性結石性膽囊炎78例，其中膽囊頸部結石嵌頓膽囊積液（或積膿）10例，膽囊息肉12例，均無黃疸史，血清膽紅質<17μmo/L.

　　1.2手術方法與結果：本組LC器械為Olympus公司配套設備，均用氣管內插管全身麻醉，手術方法為四孔法二氧化碳氣腹壓在1.60～2kPa，手術時間30～180min，平均90min.本組中轉開腹手術7例（Calot三角致密粘連3例、脂肪堆積1例，分離膽囊管破裂2例，機器故障1例），放置肝下引流管6例，24～48h拔除。病理檢查：慢性膽囊炎82例，其中15例合并急性或亞急性炎癥，膽囊息肉12例，本組90例全部治愈，術后常規使用抗生素1～3天，平均術后5日出院。并發癥：術后3h內劇烈腹痛4例，皮下氣腫3例，術后發現膽管損傷膽瘺1例（占1.1%）。

　　2討論

　　2.1穩妥與安全：LC以其創傷小、痛苦少、恢復快和疤痕小等優點受到外科醫生的歡迎從而吸引著各家醫院盡早掌握這門新技術，但是LC與開腹手術不同，因其有很多局限性，潛在著可能發生嚴重并發癥，甚至危及生命的危險，筆者了解到有些醫院LC剛剛開展即出現膽道損傷等嚴重并發癥，加上該院又無能力處理好這些并發癥，以致使醫院和手術者受到多方面的壓力，結果幾十萬元的器械只好閑置起來，基層醫院，尤其是職工醫院開展新技術有一定困難，其原因是多方面的，因此講究安全與穩妥就顯得十分重要，我們的做法是派出去與請進來相結合，即派技術條件好的醫生赴外院學習，然后再請專家協助在自家醫院打響第一炮，這樣一可使自家醫生在不同層次得到訓練，掌握必要的手術技巧，二可獲得病人的信任，為今后工作打下基礎，實踐證明這種訓練方法是可取的，我們的體會是基層醫院開展LC技術是可行的，但是需要提醒的是思想上必須高度重視，走好培訓之路及選好帶頭人，專人操作。

　　2.2適應證的選擇：LC的適應證選擇各家意見不一，可能與各自的技術熟練程度、經驗教訓和認識不同有關，多數專家學者認為在開展LC的初期應選擇病程較短，急性炎癥發作較少，估計粘連不重，有癥狀的單純膽囊結石或膽囊息肉等手術比較容易的病例，我們選擇病人就是按上述原則進行的，如此嚴格掌握適應證對基層醫院初期開展LC十分必要，任何背離原則、輕視和僥幸心理都有可能導致嚴重后果。本組1例（行LC第10例）膽囊頸結石嵌頓、膽囊腫大積液、膽囊壁厚15mm，很顯然沒有初期LC指證，但是醫生耐不住病人和家屬的堅決要求，醫學教|育網搜集整理結果發生膽管損傷膽瘺，原因固然是多方面的，但無疑與適應證掌握不當有密切關系，教訓深刻而沉痛。

　　2.3并發癥的防治：手術并發癥是評價手術方法和效果的重要內容之一，LC是一種新手術，無論是國內還是國外在開展初期，其手術死亡率和手術并發癥的發生率均較開腹手術高，據1993年兩組大宗病例統計LC的嚴重并發癥的發生率為2%～3.2%，有的達5%，個別達14.3%，本組發生嚴重并發癥1例（1.1%），因結石嵌頓致Calot三角粘連解剖不清，將膽總管當作膽囊管誤傷，表現為術后經引流管漏膽汁，每日250ml，ERCP檢查證實膽總管損傷，于術后第5天開腹行肝總管空腸Roux-Y吻合術治愈，分析原因除適應證掌握不當外，還與經驗不足、僥幸心理和不能正確認識中轉開腹手術有關。本組手術后皮下氣腫3例，程度輕，3天內自愈，術后劇烈腹痛4例，予鎮痛處理，一般不超過4h即愈，考慮二氧化碳氣腹刺激所致，LC嚴重并發癥重在預防，筆者認為初期嚴格掌握適應證是防止并發癥的前提，高度責任心、訓練有素、認真把握每一操作步驟是降低并發癥的根本保證，正確理解、果斷及時中轉開腹手術是減少并發癥的明智之舉，具體操作應注意以下幾點：

　　①思想上重視每一位LC患者，操作沉著穩妥、謹慎小心、切記存有任何僥幸心理、盲目操作、草率從事；

　　②手術人員應密切配合，掌握用平面視覺判斷組織結構位置、方向、大小和行徑的技能，腳踏電凝器一定要與操作協調，每一個動作均在監視下進行；

　　③對Calot三角區的解剖分離要如履薄冰、膽大心細，盡可能在解剖間隙內進行，分離處理膽囊管應遠離總膽管，分離血管要避免“骨骼化”，對疑有血管的較厚組織以上鈦夾為宜。本組有幾例在分離膽囊管外側膽囊時發生動脈性出血，均上鈦夾止血成功，沒有因此而開腹的病例。這時講究的是沉著與冷靜；

　　④一次全面電凝膽囊床，以防膽漏，如果剝離面多而大或滲血滲液較多者可置肝下引流管，便于術后觀察與處理，本組有引流者6例（6.7%），均24～48h拔除，無并發癥；

　　⑤一旦發生難以控制的出血、不明原因漏膽汁（膽囊破裂除外）或有明顯副損傷和因三角區粘連、脂肪堆積而無法辨認分離膽囊管者均應果斷中轉開腹手術，本組中轉開腹者7例（解剖不清4例，膽囊管破裂2例、機器故障1例）效果滿意，無并發癥發生，因此可以說中轉開腹手術并非意味著治療的失敗，而是LC必要的安全保證和補充措施。