【摘要】目的：分析脛骨平臺骨折的診斷與治療。方法：對2002年6月至2005年6月間收治的復雜脛骨平臺骨折37例采取中醫手術治療，中藥治療。結果：按馬氏評價標準綜合評分，優21例，良7例，優良率75.7%.結論：脛骨平臺骨折多由于膝關節伸直位時，本文分析37例脛骨平臺骨折，此骨折多發在18～20歲以內的青少年，多為交通事故所致。術后負壓引流及使用脫水劑，早期膝關節功能鍛煉，以取得較好的效果，減少術后并發癥。

【關鍵詞】 脛骨平臺骨折；手術治療；中藥治療

脛骨平臺骨折是較為常見的骨折，治療方法多種多樣，而其中脛骨平臺骨折是其治療難點，治療不當可導致膝關節不穩和功能障礙、內翻或外翻畸形、創傷性關節炎等[1].我院自2002年6月～2005年6月間中醫治療脛骨平臺骨折37例，治療中療效滿意，現報告如下。

1.臨床資料

本組37例中，男20例，女17例，年齡18～62歲，閉合性34例。受傷原因：交通事故48.2%，其他51.8%.按SchatzkerJ分類：I型4例，Ⅱ型10例，Ⅲ型9例，Ⅳ型7例，V型4例，Ⅵ型3例。

2.治療方法

2.1 手術治療。膝關節前內側或前外側入路，或根據術前x線和CT結果，按主要關節面塌陷部位決定手術入路。切口繞過髕骨邊緣，轉向中線，直到脛骨結節，必要時沿脛骨嵴向下延伸，將皮膚和皮下組織一起翻起，以免皮瓣壞死。切開關節囊，檢查半月板，如無損傷或僅周圍分離，則應保留，切開連在半月板上的冠狀韌帶，翻起半月板。顯露塌陷的關節面。翻開骨折的皮質骨塊，在塌陷的骨塊下方開一個小洞，通過小洞頂起關節面，見關節面已平整，取髂骨植骨，取加壓螺栓，加壓螺釘或支持鋼板內固定，縫合冠狀韌帶，修復損傷的半月板及韌帶，其中3例因半月板損傷嚴重給予切除，術后放置引流管，棉墊加壓包扎，常規抗感染治療1周，術后2周拆線，對內固定牢固者行CPM膝關節功能練習，4周拆石膏，不持重功能練習，3個月逐漸負重。本組松質骨螺釘固定3例，支撐鋼板，T型，觸剖鋼板固定34例，植骨23例，側副韌帶修補7例，交叉韌帶修補6例，半月板修補8例。

2.2 中藥療法。術后按照骨折3期辨證施治法，予相應湯劑、丸劑內服。①早期：行氣活血，消瘀止痛，方選歸尾澤蘭湯加減，藥用：當歸尾、澤蘭各15g、延胡索、丹參各10g、桂枝6g、田三七（沖）3g、牛膝15g、臺烏、赤芍各10g、川芎6g、天花粉15g、甘草4g.②中期：筋已接續，骨位已正而未牢，宜接骨續筋、活血和營法，方選接骨續損湯加減。藥用：續斷15g、白芍、丹參各10g、甘草4g、牛膝10g、狗脊15g、川芎6g、黃芩12g、懷山藥、臺烏各10g、枳殼8g、補骨脂15g.③后期：大量原始骨痂生成，補肝腎，壯筋骨，益氣活血，方選壯骨丸加減以圖收全功。藥用：人參、補骨脂各50g、川續斷、木瓜各30g、五加皮25g、熟地50g、杜仲、白芍各30g、劉寄奴50g、生姜40g、黃芪80g、當歸50g、川芎20g、紅花50g.上述各味藥研末煉蜜為丸，每丸重10g，每次服1丸，每日服2次，骨折術后8～10周拍片復查，痊愈則可停服。

3.治療結果

本組隨訪時間平均8個月，根據膝關節功能，活動范圍，疾痛程度和膝關節的穩定程度，按馬氏評價標準綜合評分，優21例，良7例，優良率75.7%.

4.體會與討論

4.1 治療原則。傳統脛骨平臺骨折的治療，要求精確恢復關節面平整，骨折斷端穩定的內固定，并一起修復伴發損傷和早期開始不負重的功能鍛煉，而脛骨平臺骨折常為高能量損傷，軟組織挫傷嚴重，若忽視軟損傷的治療，后期可能會導致切口感染、組織壞死，嚴重的甚至截肢。故脛骨平臺骨折的現代治療原則，除注意關節穩定、骨折復位、關節面平整外，更應該注意對軟組織損傷的評估與治療，根據評估情況決定是否分期治療，治療概念應從堅強內固定轉變到生物力學固定，即術中應注重保護已受傷的軟組織，采用間接復位[2]（韌帶牽引復位和開窗復位術）、有效切開及有效內固定，術后負壓引流及使用脫水劑，早期膝關節功能鍛煉，以取得較好的效果，減少術后并發癥。

4.2 中醫綜合治療的原理及優缺點。“脛骨平臺骨折屬臨床常見的關節內骨折，其治療的關鍵是恢復平整的平臺關節面，糾正膝內、外翻畸形和盡早活動功能”[3].由于脛骨平臺主要由松質骨構成，周圍有軟組織附著，具有良好的血液供給和成骨能力，骨折容易愈合。整復脛骨平臺骨折斷端，既減輕患者痛苦，又促進骨折愈合，有利于膝關節功能的恢復。在脛骨平臺骨折整復后的固定中，壓墊和夾板起主要固定作用，夾板增加壓墊的局部壓應力，對骨折進行有效的固定，矯正或控制了骨折塊的側方移位，使骨折斷端接觸緊密，有利于骨痂生長，促進了骨折愈合；繃帶增加了夾板的環周約束力。皮牽引保持骨折復位后的位置，給持了膝關節的正常間隙，使患者可早期進行股四頭股舒縮活動和牽引下膝關節屈伸活動，防止肌肉和關節強直。通過外敷內服中藥，消除了血腫，減輕了疼痛，促進了骨痂生長，為患者進行功能鍛煉和早日負重創造了良好的條件。配合中藥薰洗，松解粘連、解除痙攣，有利于膝關節功能的恢復。患者通過肌肉收縮和關節屈伸，使骨碎片部分復位，促進了關節面不平的形態重新模造成形，以適應關節的功能。

中醫綜合療法的優點是避免了手術療法的缺點，手術無論采用何種方式入路，均包括對脛骨平臺的直接顯露，創傷較大。軟組織恢復較慢，使關節內創傷性疤痕增加，粘連加重，造成膝關節活動障礙，導致骨折解剖復位程度與關節功能恢復程度不一致。中醫療法的缺點是達不到堅強的內固定，對游離于關節的骨碎片無法整復或不徹底。也不適合嚴重的有血管、神經、韌帶損傷和復雜脛骨平臺骨折。

4.3 教訓體會。

4.3.1 手術時機選擇。脛骨平臺骨折一般系高能量損傷，常伴有嚴重軟組織損傷甚至缺損，骨外露，手術必須在損傷軟組織得到良好修復后才能進行。俸志斌等[4]提出將軟組織損傷程度作為選擇急診或擇期手術的標志我們選擇在傷后7～14天進行手術。

4.3.2 術前嚴格的體格檢查及影像學檢查。脛骨平臺骨折一般合并交叉韌帶、側副韌帶、半月板損傷，一旦術前誤診或漏診，術中又未予探查修補，將導致膝關節不穩、內外翻畸形，影響膝關節功能。我們主張術前嚴格的體格檢查，對于一些伴嚴重軟組織損傷、腫脹嚴重、檢查不配合可疑的患者，術前應作CT或MRI檢查，一旦發現韌帶損傷，在術中予修補。CT或MRI檢查同時可幫助了解關節面塌陷及骨折移位情況，對手術有很大指導作用。

4.3.3 本病的診斷一般比較容易，但脛骨結節撕脫后，有的骨片移至髕骨緣，而被誤認為髕骨的碎骨塊，再加上該年齡段側位X線片上脛骨粗隆部常有明顯的骨骺切跡存在，在未仔細讀片的情況下，往往忽視本病的存在。

4.4 功能鍛煉。術后注意股四頭肌和小腿肌肉主動伸縮活動，防止肌肉萎縮。可增加血腫吸收，消除關節積液，減少關節內間質成分沉積，早期進行CPM鍛煉，小范圍活動4～6周后增加CPM活動范圍。特別強調床上功能鍛煉時間，一般為3個月。待骨折治愈后逐步進行重復練習。

【參考文獻】

[1] 毛賓堯，林圣洲。臨床骨科手術。第1版。北京：人民衛生出版社，1992：688.

[2] 黃惠亮。單純脛骨平臺骨折的中醫治療及其療效評估。中國中醫骨傷科雜志，2006年2期：22.

[3] 鄭義。手術合中藥治療脛骨平臺骨折43例，遼寧中醫雜志，2004年12期：28.

[4] 俸志斌。脛骨平臺骨折32例手術加中藥燙療治療體會。四川中醫，2005年6期：37.