1.門靜脈高壓癥

　　門靜脈高壓癥指門靜脈壓力持續升高(> 10mmHg)，臨床上常用肝靜脈楔人壓與游離壓之差即肝靜脈壓力梯度來代表門靜脈壓力。門靜脈壓力取決于門靜脈血流量和門靜脈阻力。肝硬化時門靜脈阻力增加是門靜脈高壓發生的始動因子;而門靜脈血流的增加是維持和加劇門靜脈高壓的重要因素，肝硬化引起的門脈高壓是竇性的。

　　(1)門靜脈阻力增加：主要由肝結構改變相關的機械因素引起(占70%)。包括肝竇毛細血管化導致肝竇順應性減少;膠原在Disse間隙沉著使肝竇變狹，以及再生結節壓迫肝竇和肝靜脈系統導致肝竇及其流出道受阻均引起門靜脈血管阻力的增加。另有30%是可調控的因素，如肝竇內內皮素增加和N0減少引起星形細胞收縮、5HT等縮血管激素作用于門脈上受體導致的血管阻力增加和對a腎上腺素能刺激反應性增強。

　　(2)門靜脈血流量增加：肝硬化時肝臟對去甲腎上腺素等物質清除能力降低以及交感神經興奮，使心臟收縮增加，心輸出量增加，又由于胰高糖素和一氧化氮(N0)增加，其擴血管作用以及對縮血管物質G蛋白依賴的傳導途徑損害，造成了血管對縮血管物質的低反應性，導致內臟小動脈擴張，形成肝硬化病人的內臟高動力循環。此時內臟血管充血，門靜脈血流量增加，靜脈壓力持續升高，形成門靜脈高壓癥。

　　(3)門靜脈高壓的后果

　　1)側支循環形成：門靜脈高壓時形成側支循環來降低門脈壓力，因此在門靜脈與腔靜脈之間形成許多交通支。這些交通支開放后，出現血流方向的改變，靜脈擴張和迂曲。此時門靜脈血可不經肝，通過側支經靜脈直接回右心。

　　主要的側支循環有：①食管下段和胃底靜脈曲張：門靜脈血液通過胃左和胃短靜脈、食管靜脈回流到奇靜脈。由于食管下段粘膜下靜脈缺乏結締組織支持，曲張靜脈突出于食管腔內，該靜脈距門靜脈主干最近，最直接持續受門脈高壓影響。當HVPG>10mmHg，才會產生靜脈曲張，當HVPG>12mmHg時才可能發生出血。食管靜脈的局部因素決定了出血的危險性，包括曲張靜脈的直徑、靜脈壁的厚度、曲張靜脈內與食管腔之間的壓力梯度。而出血的嚴重度則取決于肝臟失代償程度、凝血功能障礙程度、門靜脈壓力和曲張靜脈的粗細。門靜脈高壓導致的胃底靜脈曲張及胃底粘膜血管擴張充血、粘膜水腫糜爛(門脈高壓性胃病)也是引起上消化道出血的重要原因。

　�、诟贡陟o脈顯露和曲張：門靜脈高壓時臍靜脈重新開放，通過腹壁上、下靜脈回流，形成臍周和腹壁靜脈曲張。臍靜脈起源于肝內門靜脈左支，因此肝靜脈阻塞時無臍靜脈開放，亦無腹壁靜脈曲張。

　　③直腸下端靜脈叢：腸系膜下靜脈分支痔上靜脈與回流髂靜脈的痔中、下靜脈吻合，形成肛管直腸粘膜下靜脈曲張，易破裂產生便血。此外，所有腹腔臟器與腹膜后或腹壁接觸、粘著的部位，均可能有側支循環的建立。

　　側支循環建立后不僅可引起消化道出血，還由于大量門靜脈血不經肝臟而流入體循環，一方面使肝細胞營養進一步障礙，壞死增加，代謝障礙;另一方面對毒素清除減少，易產生內毒素血癥和引起肝性腦病(參閱肝性腦病)，內毒素血癥可促使N0合成增加，進一步加重高動力循環。

　　門靜脈高壓引起的胃腸道淤血、胃腸粘膜水腫可引起胃腸道分泌吸收功能紊亂，考試吧網站產生食欲減退、消化吸收不良、腹瀉、營養不良等后果。

　　2)腹腔積液形成(見下文)

　　3)脾腫大：門靜脈高壓時脾淤血腫脹，可引起脾功能亢進表現為外周血紅細胞、白細胞和血小板降低，加上患者由于肝細胞合成功能障礙，凝血因子尤其是凝血酶原合成減少，病人易有出血傾向。

　　2.腹腔積液

　　(1)腹腔積液形成機制：腹腔積液是多種因素綜合作用的結果。門靜脈高壓是使水分潴留在腹腔的主要原因，血清白蛋白減少是引起腹腔積液的重要因素。

　　1)門靜脈壓力增高：正常時肝竇壓力十分低(0~2mmHg)，門靜脈高壓時，肝竇靜水壓升高(門脈壓力 10mmHg，是腹腔積液形成的基本條件)，大量液體流到Disse間隙，造成肝臟淋巴液生成過多。肝硬化病人常為正常人的20倍，當胸導管不能引流過多的淋巴液時，就從肝包膜直接漏人腹腔形成腹腔積液。肝竇壓升高還可引起肝內壓力受體激活，通過肝腎反射，減少腎對鈉的排泄，加重了水鈉潴留。

　　2)內臟動脈擴張：肝硬化早期階段，內臟血管擴張，通過增加心輸出量和心率等，將有效血容量維持在正常范圍。肝硬化進展期，內臟動脈擴張更明顯，導致有效動脈循環血容量明顯下降，動脈壓下降，進而激活交感神經系統、腎素一血管緊張素一醛固酮系統、增加抗利尿激素(ADH)釋放來維持動脈壓，造成腎血管收縮和鈉水潴留。門脈高壓與內臟血管擴張相互作用，改變了腸道的毛細血管壓力和通透性，有利于液體在腹腔積聚。

　　3)血漿膠體滲透壓降低：肝硬化病人攝入減少，肝儲備功能下降，合成白蛋白的能力下降，導致血漿白蛋白降低，進而血漿膠體滲透壓降低，大量的液體進入組織間隙，形成腹腔積液。

　　4)其他因素：血漿中心鈉素相對不足和機體對其敏感性降低、雌激素滅活減少、抗利尿激素分泌增加導致的排水功能障礙和前列腺素分泌減少，造成腎血管收縮，腎臟灌注量下降，腎血流量重新分布，均與腹腔積液的形成和持續存在有關。

　　腹腔積液可經壁層腹膜吸收，最大速率900ml/d，吸收的腹腔積液經腸淋巴管引流或經內臟毛細血管重吸收，由于淋巴系統已超負荷，內臟毛細血管循環因Starling力的作用吸收有限，加上肝硬化患者常有腹膜增厚，吸收率下降。腹腔積液生成增加而吸收下降，使腹腔積液逐漸增多。

　　(2)自發性細菌性腹膜炎形成機制：在腹腔內無感染情況下，腹腔積液自發性感染導致自發性細菌性腹膜炎(SBP)和內毒素血癥。肝硬化病人腸道細菌過度生長和腸壁通透性增加，腸壁局部免疫防御功能下降，使腸腔內細菌發生易位經過腸系膜淋巴結進入循環系統產生菌血癥。由于患者網狀內皮系統活性減弱，以及腹腔積液中調理素、免疫球蛋白、補體及白蛋白下降導致腹腔積液感染。

　　3.內分泌變化

　　主要表現為性激素紊亂，由于肝細胞功能衰竭以及門體分流使主要在肝臟滅活的雌激素水平增高，在外周組織例如皮膚、脂肪組織、肌肉中雄激素轉換為雌激素的轉換率增高。病人出現肝掌、蜘蛛痣以及男性****發育。

　　4.呼吸系統

　　常表現為門靜脈高壓導致的脾腫大和脾功能亢進。外周血全血細胞減少。由于肝臟合成障礙導致凝血因子合成減少，凝血酶原時間延長。血小板有質與量的降低，因此，患者常有貧血及出血傾向。

　　5.神經系統 見肝性腦病章。

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