黃疸

　　【考綱要求】黃疸的正常膽紅素代謝、黃疸分類、黃疸鑒別診斷、實驗室及其他檢查：肝功能、免疫學檢查、血液學檢查等。

　　【考點縱覽】膽紅素與黃疸的關系。掌握膽紅素來源、運輸、攝取、結合和排泄。按病因分類，黃疸分為溶血性、肝細胞性、膽汁淤積性、先天性非溶血性黃疸。掌握溶血性黃疸的發生機制和7個特征。掌握肝細胞性黃疸的發生機制和6個特點。膽汁淤積性黃疸的發生機制和6個特點。先天性非溶血性黃疸的發生機制。結合上述內容黃疸的鑒別診斷要根據病史、癥狀、體征及實驗室檢查結果進行綜合判斷。

　　(1)正常膽紅素代謝

　　黃疸為一種常見的臨床表現，是由于血清內膽紅素濃度增高(高膽紅素血癥，)使鞏膜、皮膚、粘膜、體液和其他組織被染成黃色的現象。

　　正常血清總膽紅素濃度為1.7～17.1μmol/L，其中一分鐘膽紅素低于3.4μmol/L。如總膽紅素為34μmol/L，臨床上即可發現黃疸;如血清總膽紅素超過正常范圍而肉眼看不出黃疸，則稱為隱性黃疸。

　　2.正常膽紅素的代謝

　　(1)膽紅素的來源：衰老紅細胞所釋放的血紅蛋白為膽紅素的主要來源，占80%～85%，10%～15%膽紅素來自骨髓中未成熟紅細胞的血紅蛋白(即無效造血)，另1%～5%來自肝的游離血紅素及含血紅素的蛋白質。正常成人每日生成膽紅素總量為340～510μmol/L，平均425μmol/L。

　　(2)膽紅素的運輸：上述膽紅素是游離膽紅素，又稱非結合膽紅素。游離膽紅素于血循環中附著于血清蛋白上，形成膽紅素-清蛋白復合物，運載到肝。

　　(3)膽紅素的攝取：在肝竇內，膽紅素被肝細胞微突所攝取，并將清蛋白與膽紅素分離，膽紅素進入肝細胞后，由胞漿載體蛋白Y和Z所攜帶，并轉運到光面內質網內的微粒體部分。

　　(4)膽紅素的結合：游離膽紅素在微粒體內經葡萄糖醛酸轉移酶催化，與葡萄糖醛酸基相結合，形成結合膽紅素。主要為膽紅素葡萄糖醛酸酯，約占結合膽紅素總量的75%。

　　(5)膽紅素的排泄：可能經高爾基器運輸到毛細膽管微突、細膽管、膽管而排入腸道。但無疑是主動轉運、限速和耗能過程。結合膽紅素進入腸腔后，由腸道細菌脫氫的作用還原為尿膽原，大部分隨糞便排出，稱為糞膽原;小部分回腸下段或結腸重吸收，通過門靜脈血回到肝，轉變為膽紅素，或未經轉變再隨膽汁排入腸內，從腸道重吸收的尿膽原，有很多部分進入體循環，經腎排出。

　　(2)黃疸分類

　　1.溶血性黃疸

　　(1)病因和發生機制：凡能引起紅細胞大量破壞而產生溶血現象的疾病，都能發生溶血性黃疸：①先天性溶血性貧血;②獲得性溶血性貧血。

　　紅細胞大量破壞時，生成過量的非結合膽紅素，遠超過肝細胞攝取、結合和排泄的限度，同時溶血性貧血引起的缺氧、紅細胞破壞釋出的毒性物質，均可削弱肝細胞的膽紅素代謝功能，使非結合膽紅素潴留于血中而發生黃疸。

　　(2)溶血性黃疸的特征：①鞏膜多見輕度黃染，在急性發作時有發熱、腰背酸痛，皮膚粘膜往往明顯蒼白;②皮膚無瘙癢;③有脾大;④有骨髓增生旺盛的表現;⑤血清總膽紅素增高，一般不超過85μmol/L，主要為非綜合膽紅素增高;⑥尿中尿膽原增加而無膽紅素，急性發作時有血紅蛋白尿，呈醬油色，慢性溶血時尿內含鐵血黃素增加，24小時糞中尿膽原排出量增加;⑦在遺傳性球形細胞增多時，紅細胞脆性增加，地中海貧血時脆性降低。

　　2.肝細胞性黃疸

　　(1)病因和發生機制：各種肝病肝細胞廣泛損害而引起黃疸。因肝細胞病變，對膽紅素攝取、結合和排泄功能發生障礙，以致有相當量的非結合膽紅素潴留于血中，同時因結合膽紅素不能正常地排入細小膽管，反流入肝淋巴液及血液中，結果發生黃疸。尿內有膽紅素，尿膽原的排泄量視肝細胞損害和肝內淤膽的程度而定。

　　(2)肝細胞性黃疸的特征：①皮膚和鞏膜呈淺黃至深金黃色，皮膚有時有瘙癢;②血中非結合和結合膽紅素均增高;③尿中膽紅素陽性，尿膽原常增加，但在疾病高峰時，因肝內淤膽至尿膽原減少或缺如，同樣，糞中尿膽原含量可正常、減少或缺如;④血清轉氨酶明顯增高;⑤血中肝炎病毒標記物常陽性;⑥肝活組織檢查對彌漫性肝病的診斷有重要意義。

　　3.膽汁淤積性黃疸

　　(1)病因和發病機制①肝外阻塞性膽汁淤積：引起膽總管內阻塞的有膽石癥、膽道蛔蟲、膽管炎、癌腫浸潤、手術后膽管狹窄;膽管外阻塞的有壺腹周圍癌、胰頭癌、肝癌、肝門或膽總管周圍淋巴結癌腫轉移等引起膽管壓迫。阻塞上端的膽管內壓力不斷增高，膽管逐漸擴大，最后使肝內膽管因膽汁淤積而破裂，膽汁直接或由淋巴液反流入體循環，結果使血中結合膽紅素增高;②肝內阻塞性膽汁淤積：包括肝內泥沙樣結石、原發性肝癌侵犯肝內膽管或形成癌栓、華支睪吸蟲病等;③肝內膽汁淤積：見于病毒性肝炎、藥物性黃疸、原發性膽汁硬化及妊娠期復發性黃疸等。

　　肝內膽汁淤積分子細胞學上是指膽汁的生成和分泌減少，以及膽汁流淤滯和濃縮。

　　(2)膽汁淤積性黃疸的特征：①膚色暗黃，黃綠或綠褐色;②皮膚瘙癢顯著，常發生于黃疸出現前;③血中膽紅素增高，以結合膽紅素為主，膽紅素定性試驗呈直接反應;④尿膽經素陽性，但尿膽原減少或缺如;⑤糞中尿膽原減少或缺如，糞便顯淺灰色或陶土色;⑥血清總膽固醇、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉肽酶增高、脂蛋白-X陽性。

　　4.先天性非溶血性黃疸

　　系指肝細胞對膽紅素的攝取、結合及排泄有先天性酶缺陷所致。

　　(1)Gilbert綜合征：系因肝細胞攝取游離膽紅素障礙及微粒體內葡萄糖醛酸轉移不足所致。血清內非結合膽紅素增高，肝功能試驗正常，紅細胞脆性正常，膽囊顯影良好，肝活組織檢查無異常。

　　(2)Dubin-Johnson綜合征：系因肝細胞對結合膽紅素及其他有機陰離子向毛細膽管排泄障礙，致血清結合膽紅素增高，但膽紅素的攝取和結合正常。口服膽囊造影劑膽囊常不顯影。肝外觀呈綠黑色，肝活組織檢查見肝細胞內有彌漫的棕褐色色素顆粒。

　　(3)Rotor綜合征：由于肝細胞攝取游離膽紅素和排泄和排泄結合膽紅素均有先天性缺陷，致血中結合膽紅素增高為主，吲哚菁綠(ICG)排泄試驗有減低。膽囊造影多顯影良好，少數不顯影。肝活組織檢查正常，肝細胞內無色素顆粒。

　　(4)Crigler-Najjar綜合征：系由于肝細胞缺乏葡萄糖醛酸轉移酶，致不能形成結合膽紅素，因而血中非結合膽紅素濃度很高，可并發核黃疸。預后很差。

　　(3)黃疸鑒別診斷，實驗室及其他檢查：肝功能、免疫學檢查、血液學檢查等

　　一、黃疸的鑒別診斷

　　黃疸的鑒別診斷應根據病史、體征、實驗室和其他檢查等所取得的結果，進行綜合分析與判斷，以期得到正確診斷。

　　1.病史

　　(1)年齡與性別：嬰兒期黃疸有新生兒生理性黃疸、新生兒肝炎和先天性膽管閉鎖，兒童時期至30歲以前，以病毒性肝炎為多見;40歲左右所見的黃疸常由膽石癥所致;30～50歲的男性黃疸患者，應多考慮肝硬化或原發性肝癌;50～60歲以上出現的黃疸，常見于癌腫，男性以胰頭癌，女性以膽道癌為多見。

　　(2)接觸史：黃疸型病毒性肝炎患者常有與肝炎患者接觸史，或有近期輸血、血漿制品、注射史;服用氯丙嗪、甲睪酮、對乙酰氨基酚等藥物或接觸四氯化碳者，應考慮藥物性肝病或中毒性肝炎，還應了解患者疫水接觸史等。

　　(3)家族史：家族中除肝炎外，要想到先天性溶血性及非溶血性黃疸和其他遺傳性肝病。

　　(4)過去史。

　　(5)妊娠史。

　　(6)飲酒史與冶游史。

　　(7)病程：黃疸的病程可作為診斷的參考。

　　2.癥狀

　　(1)發熱：病毒性肝炎在黃疸出現前常有低熱，膽管炎的發熱一般在中等度以上，多伴有寒戰，肝癌因癌組織壞死或繼發感染常有發熱。

　　(2)腹痛：肝區隱痛或脹痛，常提示病毒性肝炎，持續性脹痛見于慢性肝炎及肝癌;膽石癥或膽道蛔蟲癥發作，常有右上腹陣發性絞痛，上腹及腰背痛提示胰頭癌。

　　(3)消化不良癥狀。

　　(4)皮膚瘙癢：膽汁淤積性黃疸常有明顯的皮膚瘙癢，肝細胞性黃疸可有輕度瘙癢，溶血性黃疸則無瘙癢。

　　(5)體重是否改變。

　　(6)尿、糞顏色的改變：膽汁淤積性黃疸時尿如濃茶，糞色淺灰或陶土色;肝細胞性黃疸時尿色加深，糞色淺黃;溶血性黃疸急性發作時可排出醬油色尿，糞便顏色亦加深。

　　3.體征

　　(1)黃疸的色澤：皮膚顏色主要由黃疸的種類與持續的時間來決定。溶血性黃疸皮膚呈檸檬色，肝細胞性黃疸呈淺黃或金黃色，膽汁淤積性黃疸持續時間較長者呈黃綠色、深綠色或綠褐色。

　　(2)皮膚改變：除黃疸外，在肝硬化可見色素沉著、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或毛細血管擴張、出血點、腋毛脫落、腹壁靜脈曲張及下肢水腫等。膽汁淤積性黃疸時可見皮膚瘙癢抓痕、色素沉著及眼瞼黃瘤等。在溶血性黃疸常見皮膚蒼白。

　　(3)肝大：急性肝炎時，肝輕度或中度腫大，質地軟而有壓痛。肝硬化時肝常先大后小，質地明顯變硬。肝癌時肝顯著腫大，質堅硬并有壓痛。表面有不規則結節。心功能不全時，肝腫大，質地中度，有壓痛。急性肝壞死時，肝濁音界縮小。

　　(4)脾大：肝硬化伴有門靜脈高壓時，脾中度或顯著腫大，急性黃疸病毒性肝炎脾輕度腫大。

　　(5)膽囊腫大：胰頭癌、壺腹周圍癌、膽總管癌引起肝外阻塞性膽汁淤積時的膽囊脹大，有表面平滑、可移動與無壓痛等特點，即所謂Coruvoisier征。在膽囊癌及膽囊底部巨大結石，腫大的膽囊堅硬而不規則。

　　協和習題：一男性病人，因黃疸來診，化驗檢查符合阻塞性黃疸，查體膽囊腫大，為鑒別壺腹區癌與膽囊底部結石，下列體征哪項支持后者

　　A.皮膚呈黃綠色

　　B.皮膚呈金黃色

　　C.皮膚呈檸檬色

　　D.膽囊堅硬而不規則

　　E.膽囊光滑

　　答案：D

　　(6)其他：如腹水、男性乳房發育等。

　　二、黃疸的實驗室及其他檢查

　　1.肝功能試驗

　　(1)膽紅素代謝試驗：包括膽紅素定性和定量測定、尿膽紅素和尿膽原測定。一分鐘膽紅素(1`B)相當于結合膽紅素，一般約占總膽紅素量(TB)的20%。溶血性黃疸時非結合膽紅素顯著增高，1`B/TB比值<20%，尿膽紅素陰性，尿膽原顯著增加;肝細胞性黃疸時結合與非結合膽紅素均中度增高，尿膽紅素陽性，尿膽原增加、正常或減少;膽汁淤積性黃疸時結合膽紅素顯著增高，尿膽紅素陽性，尿膽原視膽汁淤積程度而定，可有或無。

　　(2)血清蛋白測定與蛋白電泳：在慢性肝細胞性黃疸特別是晚期患者，血清總蛋白和清蛋白減少，球蛋白增高致清/球蛋白比值低于正常或倒置。在急性肝炎，血清蛋白電泳測定可見清蛋白輕度降低，β與γ-球蛋白輕度升高;肝硬化常有清蛋白顯著降低，β及γ-球蛋白明顯增高;在原發性膽汁性肝硬化，清蛋白降低，α2 、β及γ-球蛋白增高;早期膽汁淤積性黃疸蛋白電泳無明顯改變，以后α2及β球蛋白增高。

　　(3)血清酶活力測定

　　血清轉氨酶ALT(GPT)、AST(GOT)：急性黃疸型病毒性肝炎時，ALT及AST活力明顯增高，膽汁淤積性黃疸蛋的二者僅輕度升高。在重癥肝炎患者，有時見轉氨酶活力反而降低，血清膽紅素明顯升高，呈“膽酶”分離現象，提示預后險惡。

　　堿性磷酸酶(ALP)：在肝外、肝內阻塞性黃疸及肝內膽汁淤積，ALP明顯增高，其活力>正常值3倍，如無骨病存在，則高度提示有膽汁淤積。

　　γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GT)：急性肝炎可有γ-GT輕度或中度增高，原發性肝癌及膽汁淤積黃疸則γ-GT顯著增高。

　　5`-核苷酸酶(5`-NT)：是ALP的一種同工酶，但在骨病和妊娠期酶活力無改變。原發性肝癌、癌性膽管阻塞時5`-NT活力增高。

　　乳酸脫氫酶(LDH)：：大多數急性肝炎患者LDH增高，如LDH顯著增高，應考慮癌腫阻塞引起的黃疸，單純良性膽汁淤積時，LDH一般僅輕度升高。

　　(4)血清總膽固醇、膽固醇酯、脂蛋白-X(LP-X)測定：在膽汁淤積性黃疸，總膽固醇含量增高;肝細胞性黃疸特點是有廣泛肝壞死時，膽固醇酯降低。膽汁淤積性黃疸患者，血清中出現一種特殊的脂蛋白-X。正常人血清中無人LP-X。

　　(5)血清鐵和銅含量測定正常血清鐵濃度為14.3～23.3μmol/L，血清酮為15.1～22μmol/L，鐵/銅比值為0.8～1.0。膽汁淤積性黃疸時血清銅增高，鐵/銅比值<0.5;肝細胞性黃疸急性期的血清鐵增高，鐵/銅比>1。

　　(6)凝血酶原時間測定及其對維生素K的反應：即肝細胞性和膽汁淤積性黃疸時，凝血酶原生成減少，因而凝血酶原時間均延長。注射維生素K2～4mg后24小時復查凝血酶原時間，如較注射前有明顯縮短，表示肝功能正常，黃疸可能為膽汁淤積性。如無改變，表示肝制造凝血酶原的功能受損，黃疸可能為肝細胞性。

　　(7)吲哚菁綠(ICG)排泄試驗：正常人ICG平常潴留量為注射劑量的10%，肝實持病變時潴留量增加。

　　2.免疫學檢查

　　原發性膽汁性肝硬化時，除IgM明顯增高外，血清內抗線粒體抗體陽性率可高達90%～95%。在原發性肝癌，甲胎蛋白大多數陽性。

　　3.血液學檢查

　　主要用于協助診斷溶血性黃疸。先天性溶血性黃疸時，有貧血、周圍血中有晚幼紅細胞和網織紅細胞顯著增多、骨髓紅系統細胞明顯增生活躍。遺傳性球形細胞增多癥，有紅細胞脆性增加;地中海貧血時，紅細胞脆性降低。抗人體蛋白試驗在自身免疫性溶血性貧血及新生兒溶血性貧血時呈陽性反應。

　　4.超聲顯像

　　腹部超聲檢查顯著地提高了黃疸的診斷水平，超聲顯像在鑒別膽汁淤積性和肝細胞性黃疸的準確率甚高，特別是對肝外膽管阻塞引起的黃疸與肝內膽汁淤積的鑒別很有幫助。

　　5.X線檢查

　　(1)食管吞鋇、胃腸鋇餐檢查：發現食管或胃底靜脈曲張，則可協助診斷肝硬化，十二指腸腸曲增寬提示胰頭癌。Vater壺腹癌時，利用十二指腸低張造影，可見十二指腸降部充盈缺損，呈反“3“型。

　　(2)膽囊造影術：可了解膽囊顯影情況，靜脈膽道造影時可了解膽道通暢與否、膽管有無增粗。

　　(3)經十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP)：可區別肝外或肝內膽管阻塞及阻塞部位;通過十二指腸鏡可直接察見壺腹區與乳頭部有無病變，并可作活組織檢查。

　　(4)經皮肝穿刺膽管造影(PTC)：能清楚顯示肝內、外整個膽道系統，對膽管阻塞的部位、程度、病變范圍等亦能準確了解。

　　(5)CT：上腹部CT檢查能同時顯示肝、膽道與胰腺等臟器的圖像。

　　6.放射性核素檢查

　　注射標記99Tc的吡哆醛氨基酸類化合物作肝膽動態顯像(ECT)，除做出肝和膽道功能的評價外，主要是鑒別肝外膽管阻塞性黃疸和肝細胞性黃疸，放射性膠體單光子發射電子計算機斷層掃描，對肝占位性病變的部位、大小和形態分辨率很高。

　　7.十二指腸引流。

　　8.肝穿刺活組織檢查與腹腔鏡檢查

　　肝活組織檢查能協助診斷肝細胞性黃疸、肝內膽汁淤積及Dubin-Johnson綜合征等。急性肝炎時，腹腔鏡下可見大紅肝、膽囊松弛、脾大;肝內膽汁淤積時，肝呈綠色花斑狀，膽囊松弛。

　　9.治療性試驗

　　(1)潑尼松(龍)試驗：患者口服潑尼松10～15mg3次/日共服5～7日，服藥前、后檢查血清膽紅素。膽汁淤積型肝炎時，本試驗可使膽紅素濃度降低50%以上，而在肝外阻塞性黃疸則不降低或下降甚微。有人應用本試驗來鑒別肝內膽汁淤積和肝外阻塞性黃疸。

　　(2)苯巴比妥試驗：苯巴比妥對肝細胞微粒體酶與Na+-K-ATP酶有誘導作用，促進膽汁輸送排泄，可減輕肝內膽淤積。苯巴比妥30～60mg口服，可3～4次/日共7日，其臨床意見與評價同潑尼松試驗。

　　真題：完全性阻塞性黃疸時，正確的是

　　A.尿膽原(-)，尿膽紅素(-)

　　B.尿膽原(+)，尿膽紅素(-)

　　C.尿膽原(-)，尿膽紅素(+)

　　D.尿膽原(+)，尿膽紅素(+)

　　E.糞膽素(+)

　　答案：C

　　共用題干(協和習題167—170題)

　　女，45歲，右上腹絞痛，查體：皮膚、鞏膜未見黃染，輔助檢查：腹部超聲示膽總管結石，血清總膽紅素26tnnol/L

　　協和習題167.關于黃疸的診斷，該患者符合哪項

　　A.無黃疽

　　B.隱性黃疸

　　C.輕度黃疸

　　D.中度黃疸

　　E.重度黃疸

　　l67.答案：B

　　協和習題168.該患者行血膽紅素測定時，可出現哪種改變

　　A.血清總膽紅素和非結合膽紅素升高

　　B.血清總膽紅素和結合膽紅素升高

　　C.血清總膽紅素和結合膽紅素及非結合膽紅素均升高

　　D.結合膽紅素/總膽紅素比值<20%

　　E.結合膽紅素/總膽紅素比值>35%

　　l68.答案：B

　　協和習題169.該患者的尿膽紅紊代謝檢查，可出現哪種改變

　　A.尿膽原正常，膽紅素陰性

　　B.尿膽原明顯升高，膽紅素陰性

　　C.尿膽原減少，膽紅素強陽性

　　D.尿膽原中度升高，膽紅素陽性

　　E.尿膽原減少，膽紅素陰性