嘔血

　　【考綱要求】嘔血的常見出血病因及部位、不同出血量的病理生理改變與臨床表現、伴隨癥狀、體征及臨床意義、食管靜脈曲張破裂與非食管靜脈曲張出血的區別、出血量與活動性判斷。

　　【考點縱覽】嘔血的常見病因，其中以消化疾病最常見，其次是血液病。上消化道短時間內出血達250～300ml，可引起嘔血，出血量達全身血量的30%～50%，可引起急性周圍循環衰竭。根據病史、伴隨癥狀、體征、輔助檢查對嘔血原因進行分析;食管靜脈曲張破裂與非食管靜脈曲張的區別，出血量與活動性判斷。

　　(1)常見出血病因及部位

　　嘔血是上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、空腸上段、肝、膽、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經胃從口腔嘔出。鼻腔、口腔、咽喉等部位出血吞咽后嘔出或呼吸道疾病引起的咯血，不屬嘔血，應當加以區別。嘔血的常見病因為：

　　1.食管疾病

　　食管靜脈曲張破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管異物、食管賁門粘膜撕裂、食管炎食管裂孔疝及食管外傷等。大量嘔血常為門脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂引起，食管異物戳穿主動脈可造成大量嘔血，并常危及生命。

　　2.胃及十二指腸疾病

　　最常見為胃及十二指腸潰瘍，其次為服用非甾體類消炎止痛藥(如阿司匹林、消炎痛等)和應激所引起的急性胃粘膜病變。胃十二指腸息肉、癌、淋巴瘤、平滑肌肉瘤、血管性疾病及十二指腸炎伴糜爛等亦可引起出血。

　　3.肝、膽道疾病

　　肝硬化門靜脈高壓胃底及食管靜脈曲張破裂出血，肝惡性腫瘤(如肝癌)、肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血，膽囊、膽道結石、膽道寄生蟲(常見為蛔蟲)、膽囊癌、膽管癌及壺腹癌均可引起出血。大量血液流入十二指腸，可造成嘔血。

　　4.胰腺疾病：急性胰腺炎合并膿腫破裂出血、胰腺癌。

　　5.血液疾病

　　血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遺傳性毛細血管擴張癥、彌散性血管內凝血及其他凝血機制障礙(如應用抗凝藥過量)等。

　　6.急性傳染病：流行性出血熱、鉤端螺旋體病、登革熱、暴發型肝炎。

　　7.其他：尿毒癥、結節性多動脈炎、貝赫切特病。

　　嘔血的原因甚多，但以消化性潰瘍引起最為常見，其次為胃底或食管靜脈曲張破裂，再次為急性胃粘膜病變。當病因未能明確時，也應考慮一些少見疾病，如血友病、原發性血小板減少性紫癜等。

　　協和習題：嘔血最常見的原因是

　　A.胃底、食管靜脈曲張破裂

　　B.食管癌

　　C.消化性潰瘍

　　D.鉤端螺旋體病

　　E.急性胃粘膜病變

　　答案：C

　　不同出血量的病理生理改變與臨床表現

　　嘔血前常有上腹不適及惡心，隨后嘔吐出血性胃內容物。嘔出血液的顏色，視其出血量的多少及在胃內停留時間的久暫而不同。

　　出血量多且在胃內停留時間短，則血色鮮紅或混有凝血塊，或為暗紅色;當出血量較少或在胃內停留時間長，則因血紅蛋白與胃酸作用形成酸化血紅蛋白(hematin)，嘔吐物可呈咖啡渣樣棕褐色。嘔血的同時可形成黑便。

　　成人消化道出血>5ml，可出現大使潛血陽性。出血達50ml～70ml可發生黑便。上消化道短時間內出血達250ml～300ml，可以引起嘔血。出血量不超過400ml循環血容量的減少可很快被肝脾貯血和組織液所補充，并不引起全身癥狀。出血量超過400ml，<1000ml時，常表現為頭暈、乏力、出汗、四肢冷、心慌、脈搏快等表現。若出血量達全身血量的30%～50%(1500ml～2500ml)即可出現急性周圍循環衰竭，表現為脈搏頻數微弱、血壓下降、呼吸急促及休克等。血液學改變，最初可不明顯，隨后由于組織液的滲出及輸液等情況，血液被稀釋，血紅蛋白及紅細胞可逐漸減少，故出血早期不能僅根據血液學的改變來判斷出血量，血紅蛋白測定、紅細胞計數及紅細胞比容只供估計出血量的參考。

　　協和習題：一有潰瘍病史男性病人，因1小時前嘔血住院。自覺出汗、心慌，查體：心率120次/分，四肢濕冷。根據上述臨床表現估計出血量大約為

　　A.>200ml

　　B.>250ml

　　C.>300ml

　　D.>350ml

　　E.>400ml

　　答案：E

　　協和習題127.男，42歲，因嘔血急診住院，查體：心率l60次/分，呼吸急促，BP：8.0/4.0kPa(60/30mmHg)。估計其出血量大約是

　　A.500～1500ml

　　B.1000～2000ml

　　C.1500～2500ml

　　D.2000～3000ml

　　E.>3000 ml

　　答案：C

　　伴隨癥狀、體征及臨床意義

　　對嘔血的病人應先找尋嘔血的原因，這對確定診斷，進行治療和預防具有重要的意義。了解伴隨的癥狀、體征及某些化驗結果都是確定嘔血病因的重要依據。下列是常見的伴隨癥狀或體征：

　　1.上腹痛

　　中青年人，慢性反復發作的上腹痛并帶有周期性與節律性，多為消化性潰瘍。中老年人，慢性上腹痛，痛無明顯規律性并有畏食及消瘦者，應警惕胃癌。

　　2.肝脾腫大

　　脾腫大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張或有腹水，化驗有肝功能障礙，提示肝硬化門脈高壓，食管靜脈曲張破裂出血。肝明顯腫大，質地堅硬，表面凹凸不平或有結節，血液化驗甲胎蛋白(AFP)陽性者多為肝癌。

　　3.黃疸

　　黃疸、寒戰、發熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能為肝膽疾病所引起。黃疸、發熱及全身皮膚粘膜有出血傾向者，見于某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等。

　　4.皮膚粘膜出血

　　常與血液疾病及凝血功能障礙的疾病有關。

　　5.其他

　　近期有服用非甾體類藥物史、大面積燒傷史、顱腦手術史、嚴重外傷史作嘔血者，應考慮急性胃粘膜病變。在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應注意食管賁門粘膜撕裂。

　　食管靜脈曲張破裂與非食管靜脈曲張出血的區別

　　1.食管靜脈曲張破裂嘔血

　　一般量較大，出血急，多為鮮紅色，往往有誘因，如進食質硬性或粗糙的食物，偶因腹壓增高而致。常有慢性肝臟病史或引起門脈高壓的疾病史。查體可見肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水、黃疸等體征。

　　2.非食管靜脈曲張破裂嘔血

　　若出血發生于胃、十二指腸，一般呈咖啡色，量大時可呈暗紅色，多與食物混雜。往往伴有胃、十二指腸相應疾病的表現。若出血發生于食管賁門，嘔血顏色可鮮紅，但一般量較小，易止血，無引起門脈高壓和肝功損害的相應表現。

　　2006-188、上消化道出血最常見于: ( B )

　　A.食管胃底靜脈曲張

　　B.消化道潰瘍出血