腹痛

　　【考綱要求】腹痛的常見原因、發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)、臨床意義。

　　【考點縱覽】急慢性腹痛的原因，引起腹痛的三種機制：內臟性腹痛、軀體性腹痛、牽涉痛;注意急性腹痛的常見病因，其中最常見病因為急腹癥。慢性腹痛的常見病因及特點。腹痛部位、性質、程度、誘因發(fā)作時間與體位關系以及伴隨癥狀對診斷及鑒別診斷有重要意義。

　　(1)常見原因

　　1.急性腹痛

　　有起病急、病情重和轉變快的特點，常涉及是否手術治療的緊急決策。

　　(1)腹膜炎癥：多為胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。

　　(2)腹腔器官急性炎癥：如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性現(xiàn)血性壞死性腸炎、急性膽囊炎等。

　　(3)空腔臟器阻塞或擴張：如腸梗阻、膽道結石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結石梗阻等。

　　(4)臟器扭轉或破裂：如腸扭轉、腸絞窄、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉、卵巢扭轉、肝破裂、脾破裂、異位妊娠破裂等。

　　(5)腹腔內血管阻塞：如缺血性腸病、夾層腹主動脈瘤等。

　　(6)胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛：如肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。

　　(7)腹壁疾病：如腹壁挫傷、膿腫及腹壁帶狀皰疹。

　　(8)全身性疾病所致的腹痛：如腹型過敏性紫癜、腹型風濕熱、尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病等。

　　2.慢性腹痛

　　起病緩慢、病程長，疼痛多為間歇性，以鈍痛或隱痛居多，也可有燒灼痛或絞痛發(fā)作。

　　(1)腹腔內臟器的慢性炎癥：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結核性腹膜炎、潰瘍性結腸炎、Crohn病等。

　　(2)空腔臟器的張力變化：如胃腸痙攣或胃腸、膽道運動障礙等。

　　(3)胃、十二指腸潰瘍。

　　(4)腹腔內臟器的扭轉或梗阻：如慢性胃、腸扭轉。

　　(5)臟器包膜的牽張：實質性器官因病變腫脹，導致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛，如肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。

　　(6)中毒與代謝障礙：如鉛中毒、尿毒癥。

　　(7)腫瘤壓迫及浸潤：以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不斷長大，壓迫與浸潤感覺神經(jīng)有關。

　　(8)胃腸神經(jīng)功能紊亂：如胃腸神經(jīng)癥。

　　發(fā)生機制

　　腹痛發(fā)生可分為三種基本機制，即內臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛

　　協(xié)和習題：腹痛發(fā)生的三種基本機制是

　　A.急性腹痛、慢性腹痛和牽涉痛

　　B.腹腔內、腹腔外和全身性疾病

　　C.內臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛

　　D.內臟性腹痛、反射性腹痛和牽涉痛

　　E.神經(jīng)性腹痛、反射性腹痛和牽涉痛

　　答案：C

　　【答疑編號：30010804針對該題提問】

　　1.內臟性腹痛

　　是腹內某一器官受到刺激，信號交感神經(jīng)通路傳入脊髓，其疼痛特點為：

　　(1)疼痛部位含混，接近腹中線;

　　(2)疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛;

　　(3)常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀。

　　協(xié)和習題：下列哪項不是內臟性腹痛的特點

　　A.疼痛部位含混

　　B.疼痛部位接近腹中線

　　C.常伴自主神經(jīng)興奮癥狀

　　D.腹痛可因體位變化加重

　　E.疼痛感覺模糊

　　答案：D

　　協(xié)和習題：30歲男性，以急性闌尾炎住院，早期腹痛位于臍周，伴惡心、嘔吐。其腹痛發(fā)生機制是

　　A.牽涉痛

　　B.反射性腹痛

　　C.軀體性腹痛

　　D.中樞性腹痛

　　E.內臟性腹痛

　　答案：E

　　2.軀體性腹痛

　　是來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應脊髓節(jié)段所支配的皮膚。其特點是：

　　(1)定位準確，可在腹部一側;

　　(2)程度劇烈而持續(xù);

　　(3)可有局部腹肌強直;

　　(4)腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。

　　協(xié)和習題：下列哪項不是軀體性腹痛的特點

　　A.疼痛定位準確

　　B.疼痛程度劇烈而持久

　　C.可有局部腹肌強直

　　D.咳嗽、體位變化可加重疼痛

　　E.常伴自主神經(jīng)興奮癥狀

　　答案：E

　　共用題干(協(xié)和習題161～162題)

　　男，35歲，腹痛一天，初位于臍周后轉移至右下腹，現(xiàn)腹痛加劇，呈持續(xù)性 查體：右下腹壓痛，伴肌緊張及反跳痛

　　協(xié)和習題161.該患者腹痛的發(fā)生屬于

　　A.牽涉痛

　　B.反射性腹痛

　　C.軀體性腹痛

　　D.中樞性腹痛

　　E.內臟性腹痛

　　161.答案：C

　　協(xié)和習題162.該患者腹痛特點提示其病理基礎是

　　A.病變局限于闌尾本身，

　　B.病變波及腹膜臟層

　　c.病變波及腹膜壁層

　　D.泛發(fā)性腹膜炎

　　E.闌尾內糞石

　　l62.答案：C

　　【答疑編號：30010809針對該題提問】

　　共用題干(協(xié)和習題163-166題)

　　40歲，女性，參加婚宴后右上腹痛，呈劇烈絞痛，查體見表情痛苦，不安

　　協(xié)和習題163.對該患者診治，緊急又有價值的處置是

　　A.鎮(zhèn)痛藥止痛

　　B.抗生素消炎

　　C.急查血常規(guī)

　　D.行PTC檢查

　　E.緊急行腹部超聲檢查

　　l63.答案：E

　　協(xié)和習題164.對該患者在確診前應禁忌的處置是

　　A.鎮(zhèn)痛藥止痛

　　B.抗生素消炎

　　C.急查血常規(guī)

　　D.行PTC檢查

　　E.緊急行腹部超聲檢查

　　l64.答案：A

　　【答疑編號：30010811針對該題提問】

　　協(xié)和習題165.該患者可出現(xiàn)的體征是

　　A.Grey—Turner征，

　　B.Trousseau征

　　C.Cullen征

　　D.Murphy征

　　E.Courvoisver征

　　l65.答案：D

　　協(xié)和習題166.該患者最可能的診斷是

　　A.急性胰腺炎

　　B.急性膽囊炎

　　C.急性心肌梗死

　　D.急性闌尾炎

　　E.急性胃炎

　　l66.答案：B

　　3.牽涉痛

　　是腹部臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)內神經(jīng)傳入，影響相應脊髓節(jié)段而定位于體表，即更多具有體神經(jīng)傳導特點，疼痛較強，程度劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機制。闌尾炎早期疼痛在臍周，常有惡心、嘔吐，為內臟性疼痛，持續(xù)而強烈的炎癥刺激影響相應的脊髓節(jié)段或軀體傳入纖維，使疼痛轉移至右下腹麥氏點，出現(xiàn)牽涉痛;當炎癥進一步發(fā)展波及腹膜壁層，則出現(xiàn)軀體性疼痛，程度劇烈，伴以壓痛、肌緊張及反跳痛。

　　協(xié)和習題：急性闌尾炎病人，10小時前臍周痛，現(xiàn)腹痛加劇，轉移至右下腹，病變尚未波及腹膜壁層。其腹痛發(fā)生的機制是

　　A.牽涉痛

　　B.反射性腹痛

　　C.軀體性腹痛

　　D.中樞性腹痛

　　E.內臟性腹痛

　　答案：A

　　【答疑編號：30010814針對該題提問】

　　臨床表現(xiàn)

　　1.腹痛部位

　　一般腹痛部位多為病變所在。如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎疼痛多在中上腹部。膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹。急性闌尾炎痛在右下腹麥氏點。小腸疾病疼痛多在臍部或臍周。膀胱炎、盆腔炎癥及異位妊娠破裂疼痛在下腹部。彌漫性或部位不定的疼痛見于急性彌漫性腹膜炎(原發(fā)性或繼發(fā)性)、機械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、血卟啉病、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等。

　　協(xié)和習題：可引起腹痛的全身性疾病不包括

　　A.Crohn病

　　B.過敏性紫癜

　　C.風濕熱

　　D.鉛中毒

　　E.血卟啉病

　　答案：A

　　2.腹痛性質和程度

　　突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇應考慮急性胰腺炎。膽石癥或泌尿結石常為陣發(fā)性絞痛，相當劇烈，致使病人輾轉不安。陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強直，提示為急性彌漫性腹膜炎。隱痛或鈍痛多為內臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起。脹痛可能為實質臟器的包膜牽張所致

　　協(xié)和習題：腹部反跳痛的發(fā)生機制是

　　A.腸腔脹氣

　　B.內臟腫大、充血

　　C.腫瘤淋巴結轉移

　　D.炎癥波及腹膜壁層

　　E.膽管結石并梗阻

　　答案：D

　　【答疑編號：30010815針對該題提問】

　　3.誘發(fā)因素

　　膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進滑膩食物。而急性胰腺炎發(fā)作前則常有酗酒、暴飲暴食史。部分機械性腸梗阻與腹部手術史有關。腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。

　　4.發(fā)作時間與體位的關系

　　餐后痛可能是膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致;饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者見于胃竇、十二指導腸潰瘍;子宮內膜異位者腹痛與月經(jīng)周期相關;卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。某些體位可使腹痛加劇或減輕，從中可獲得診斷的線索。例如

　　左側臥位可使胃粘膜脫垂病人的疼痛減輕;

　　膝胸或俯臥位可使十二指腸壅滯癥的腹痛及嘔吐等癥狀緩解;

　　胰體癌者仰臥位時疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時減輕;

　　反流性食管炎病人燒灼痛在軀體前屈時明顯，而直立位時減輕。

　　協(xié)和習題：膝胸或俯臥位可使腹痛減輕提示何種疾病

　　A.十二指腸淤滯癥

　　B.胰體癌

　　C.反流性食管炎

　　D.胃粘膜脫垂

　　E.胃潰瘍

　　答案：A

　　【答疑編號：30010816針對該題提問】

　　協(xié)和習題：仰臥位時腹痛明顯，前傾位或俯臥位時減輕，提示何種疾病

　　A.十二指腸淤滯癥

　　B.胰體癌

　　C.反流性食管炎

　　D.胃粘膜脫垂

　　E.胃潰瘍

　　答案：B

　　【答疑編號：30010817針對該題提問】

　　協(xié)和習題：上體前屈時腹痛明顯，直立位時減輕.提示何種疾病

　　A.十二指腸淤滯癥

　　B.胰體癌

　　C.反流性食管炎

　　D.胃粘膜脫垂

　　E.胃潰瘍

　　答案：C

　　協(xié)和習題：左側臥位可使腹痛減輕提示何種疾病

　　A.十二指腸淤滯癥

　　B.胰體癌

　　C.反流性食管炎

　　D.胃粘膜脫垂

　　E.胃潰瘍

　　答案：D

　　5.伴隨癥狀

　　用腹痛伴有發(fā)熱寒戰(zhàn)者顯示有炎癥存在，見于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫，也可見于腹腔外疾病。腹痛伴黃疸者可能與膽系或胰腺疾病有關。急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疸。腹痛伴休克，同時有貧血者可能是腹腔臟器破裂(如肝、脾或異位妊娠破裂);無貧血者則見于胃腸穿孔、絞窄腸梗阻、腸扭轉、急性出血壞死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛與休克，應特點警惕;伴嘔吐者提示食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻;伴反酸、噯氣者提示胃十二指腸潰瘍或胃炎;伴腹瀉者提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。此外腹痛伴血尿者可能為泌尿系統(tǒng)疾病(如泌尿系結石)所致。

　　6.診斷方法及步驟

　　腹痛的診斷應根據(jù)詳細的病史資料、腹痛的上述臨床表現(xiàn)總結出腹痛的特點，分析其可能的病理本質，結合全面的體格檢查特別是腹部檢查發(fā)現(xiàn)，作為初步診斷，進一步部署必要的實驗室內和特殊檢查，一般不難確診。對急性腹痛應特別注意其嚴重程度及威脅生命的體征，分清內科與外科治療的限度;對慢性腹痛則應注意腹腔外或全身性病變引起腹痛的鑒別，以及注意器質性與功能性疾病的鑒別。對一時尚無明確診斷者，應密切隨方訪觀察，根據(jù)癥狀的輕重緩急，予以相應處理。切勿隨意使用鎮(zhèn)痛藥，禁用麻醉劑，切忌聽之任之。幾種常見腹痛疾病的診斷要點詳見下表：

　　腹痛疾病的診斷要點舉例

疾病	病史	腹痛部位	性質	腹部體征	伴隨癥狀	實驗室檢查	特殊檢查
急性胃腸炎	飲食不潔 暴飲暴食史	中上腹或全腹	持續(xù)脹痛陣發(fā)劇痛	局部壓痛腸鳴活躍	惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱等	白細胞增多大便異常
急性胰腺炎	暴飲暴食史 膽結石史	上腹偏左或正中	持續(xù)劇痛向左腰背放射	上腹壓痛肌緊張輕重不等，重者腹脹、腹水征腸鳴音減少	惡嘔、發(fā)熱、休克等	血細胞增多、血尿、血尿演粉酶↑、腹水淀粉酶↑	腹部平片，D型超聲顯示局部炎癥腹脹、膽系結石
急性膽囊炎	中年女性多見，脂餐后發(fā)作，膽結石史	右上腹向右肩放射	脹痛、絞痛	右上腹壓痛Muphy征陽性	惡嘔、發(fā)熱、可有黃疸	白細胞升高	B型超聲可見膽石
急性闌尾炎	中青年多無誘因	轉移性腹痛至右下腹	劇痛	麥氏點壓痛肌緊張、反跳痛	早期惡心、嘔吐、發(fā)熱	白細胞增多
胃十二指腸空孔	中年男性多見，潰瘍病史，餐后發(fā)作	先上腹，迅即擴散全腹	劇烈刀割樣	腹部壓痛板樣強直肝濁音區(qū)消失	休克	白細胞增多	X線示膈下游離氣體，腹穿抽出滲液
腎輸尿管結石	中青年多見	雙腰或下腹部，向陰部大腿內側放射	絞痛性質	腸鳴音消失輸尿管區(qū)壓痛	惡嘔、尿路癥狀	白細胞增多尿常規(guī)異常	B型超聲、腹部平片發(fā)現(xiàn)結石