惡心與嘔吐

　　【考綱要求】惡心與嘔吐的發(fā)生機制、常見原因和臨床特點，伴隨癥狀和診斷意義。

　　【考點縱覽】惡心、嘔吐常見原因，胃、腸源性多見，其次是中樞性的;注意嘔吐的時間，與進食的關系，嘔吐物的性質;掌握嘔吐的伴隨癥狀對臨床鑒別診斷的重要意義。

　　(1)產生機制

　　1.概述

　　惡心是一種可以引起嘔吐沖動的胃內不適感，緊迫欲嘔吐的感覺并伴有迷走神經興奮的癥狀，如皮膚蒼白、流涎、出汗、血壓降低及心動過緩等。嘔吐是通過胃強力收縮迫使胃內容物(可含小腸內容物)經口排出的病理生理反射。從某種意義上說嘔吐是機體的一種保護性作用，它可把對機體有害的物質排出體外，但實際上很多嘔吐并非攝入有害物質引起，而且頻繁和劇烈的嘔吐，可引起失水、電解質紊亂和營養(yǎng)障礙，對機體實為不利。

　　2.發(fā)生機制

　　嘔吐是一個復雜的反射動作，其過程分三個階段，即惡心、干嘔與嘔吐。

　　惡心時胃張力和蠕動減弱，十二指腸張力增強，可伴有或不伴有十二指腸液反流;干嘔時胃上部放松而胃竇部短暫收縮;嘔吐時胃竇部持續(xù)收縮，下食管括約肌松弛，腹肌收縮，膈肌下降，腹壓增加，迫使胃內容物急速而猛烈地從胃反流經食管、口腔而排出體外。嘔吐與反胃不同，后者系指無惡心與嘔吐的協調動作而胃內容一口一口地反流到口腔，若再經咀嚼而下咽者則為反芻。

　　目前認為中樞神經系統有兩個區(qū)域與嘔吐反射密切相關。一是神經反射中樞--嘔吐中樞，位于延髓外側網狀結構的背部：一是化學感覺器觸發(fā)區(qū)，位于延髓第四腦室的底面。前者直接支配嘔吐的動作，它接受來自消化道、大腦皮質、內耳前庭、冠狀動脈以及化學感受器觸發(fā)帶的傳入沖動。后者不能直接支配嘔吐的實際動作，但能接受各種外來的化學物質或藥物(如阿樸嗎啡、洋地黃、吐根素等)與內生代謝產物(如感染、酮中毒、尿毒癥等)的刺激，并由此發(fā)出神經沖動，傳至嘔吐反射中樞，引起嘔吐。

　　由中樞神經系統化學感受器觸發(fā)區(qū)的刺激引起嘔吐中樞興奮而發(fā)生嘔吐，稱中樞性嘔吐。內臟末梢神經傳來的沖動刺激嘔吐中樞引起嘔吐，稱為反射性嘔吐。各種沖動刺激嘔吐中樞，達到一定程度(即閾值)，再由嘔吐中樞發(fā)出沖動通過支配咽、喉部的迷走神經，支配食管及胃的內臟神經支配膈肌神經，支配肋間肌及腹肌的脊神經，與肌肉的協調反射動作，完成嘔吐的全過程。

　　(2)常見原因和臨床特點，伴隨癥狀和診斷意義

　　1.常見的中樞性嘔吐

　　(1)顱內增高：腦水腫、顱內占位病變、腦炎、腦膜炎等，均可引起顱壓增高而發(fā)生嘔吐。嘔吐呈噴射性而且可相當嚴重。多不伴有惡心、但有劇烈頭痛。嘔吐與飲食無關。亦可伴有不同程度的意識障礙。

　　(2)化學感受器觸發(fā)區(qū)受刺激：這種嘔吐常伴有明顯的惡心。此見于代謝障礙如酮中毒、代謝性酸中毒、低血鈉、低血氯、尿毒癥。內分泌系統疾病，如甲狀腺危象、腎上腺危象、早期妊娠。藥物作用于此區(qū)亦可產生惡心、嘔吐。

　　(3)腦血管運動障礙：如偏頭痛可發(fā)生嚴重的惡心、嘔吐。

　　(4)第Ⅷ顱神經疾�。号R床常見者為梅尼埃綜合征、迷路炎、暈車、暈船等，多伴有眩暈，嘔吐較重，亦可為噴射性，小腦后下動脈血栓形成，基底動脈供血不全若累及前庭神經核時，均可發(fā)生眩暈及嘔吐。

　　(5)神經性嘔吐：其特點為病程較久，多見于青年女性，反復發(fā)作，飯后發(fā)生多次小量嘔吐，嘔吐物為食物，常不伴有惡心，嘔吐不費力，多有神經官能癥癥狀，嘔吐的發(fā)生或加重與精神及情緒因素有關。雖有較頻繁的嘔吐但體重無明顯的改變。

　　2.常見的反射性嘔吐

　　(1)腹部器官疾病

　　①胃及十二指腸疾�。杭毙晕秆卓梢�起明顯的惡心、嘔吐，同時有上腹痛或不適，嘔吐后腹痛可緩解。如同時有腹瀉則稱為急性胃腸炎。慢性胃炎惡心多見，雖可有嘔吐但不重。幽門梗阻時，嘔吐重，嘔吐物量大，有隔夜食物及酸臭味，不混有膽汁;

　�、谀c道疾�。杭毙阅c炎、急性闌尾炎，皆可引起輕度的惡心、嘔吐，急性闌尾炎最早癥狀為上腹痛、惡心、嘔吐，很易與急性胃炎相混。小腸梗阻可發(fā)生嚴重惡心、嘔吐，若梗阻的部位在小腸上部，嘔吐發(fā)生早而且嘔吐物量大并混有膽汁。梗阻在小腸下部，因部分腸內容物已在小腸上端吸收，故嘔吐物量小但可有糞臭。

　　③膽道疾�。杭薄⒙�性膽囊炎，膽石癥，皆可引起惡心、嘔吐，但不嚴重。有明顯的右上腹痛，可有發(fā)熱黃疸及發(fā)冷、發(fā)熱;

　�、芨闻K疾�。焊窝住⒏斡不�、惡心、嘔吐可為一頑固的癥狀，同時可伴有黃疸;

　　⑤胰腺疾病：急性胰腺炎時，可發(fā)生嚴重的惡心、嘔吐，同時有嚴重上腹痛�？捎邪l(fā)熱、黃疸及休克現象;

　�、薷鼓ぜ膊。杭毙愿鼓ぱ讜r，可出現較重的惡心、嘔吐，并有嚴重的全腹痛;

　�、吣蚵方Y石：腎絞痛發(fā)作時，可有惡心嘔吐;

　�、鄫D科疾�。簩m外孕破裂，卵巢囊腫蒂扭轉，可發(fā)生惡心、嘔吐，但主要為腹痛。

　　(2)胸部器官疾�。喝缂毙韵卤谛募」Ｋ篮陀倚墓δ懿蝗�可引起惡心、嘔吐，且有時較頑固。

　　(3)頭部器官疾�。喝玳]角型青光眼，由于眼壓突然升高，經三叉神經的反射作用引起惡心、嘔吐。

　　了解下列伴隨癥狀，對惡心、嘔吐的病因診斷有一定幫助。

　　1.伴腹瀉者多見于急性胃腸炎或細菌性食物中毒、霍亂、副霍亂和各種原因的急性中毒;

　　2.嘔吐大量隔宿食物，且常在晚間發(fā)生，提示有幽門梗阻、胃潴留或十二指腸淤滯;

　　3.嘔吐物多且有糞臭者可見于腸梗阻;

　　4.伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或者黃疸者應考慮膽囊炎或膽石癥;

　　5.嘔吐后上腹痛緩解常見于潰瘍病;

　　6.伴頭痛及噴射性嘔吐者常見于顱內高壓癥或青光眼;

　　7.伴眩暈、眼球震顫者，見于前庭器官疾病;

　　8.正在應用某些藥物如抗菌藥物與抗癌藥物等，則嘔吐可能與藥物副作用相關;

　　9.已婚育齡婦女伴停經，且嘔吐在早晨者就注意早孕;

　　10.有腎功能不全、糖尿病、電解質紊亂、重癥甲亢等病史、嘔吐伴有明顯的惡心者，應考慮尿毒癥、酮癥酸中毒、低鈉、低氯、甲亢危象。

　　【真題庫】女性，50歲，B超健康查體發(fā)現膽囊內多發(fā)小結石，一天前吃烤鴨后突發(fā)右上腹痛，向右肩放射伴惡心。此病人最可能的診斷是

　　A.急性胃炎

　　B.急性十二指腸炎��

　　C.急性膽囊炎

　　D.急性胰腺炎��

　　E.急性闌尾炎

　　答案：C

　　試題點評：患者既往有膽結石病史，發(fā)病前有進食油膩食物誘因，出現右上腹痛，向右肩放射，為急性膽囊炎典型臨床表現。

　　協和習題：惡心伴隨癥狀的臨床意義下列哪項正確

　　A.腹瀉——十二指腸淤滯

　　B.嘔吐物量大且有糞臭——幽門梗阻

　　C.眩暈——Ménère綜合征

　　D.右上腹痛及發(fā)熱——食物中毒

　　E.頭痛及噴射性嘔吐——基底動脈供血不全

　　答案：C

　　協和習題：膝胸或俯臥位可使嘔吐減輕，常見于下列哪種情況

　　A.幽門梗阻

　　B.十二指腸淤滯

　　C.消化性潰瘍

　　D.早孕

　　E.胃腸神經癥

　　58.答案：B