國家公務員錄用考試申論標準預測試卷(七)
一、注意事項
1、申論考試是對考生閱讀理解能力、綜合分析能力、提出和解決問題能力、文字彼岸龐大能力的測試。
2、作答參考時限：閱讀資料40分鐘，作答110分鐘。
3、仔細閱讀給定資料，按窄后面提出的“申論要求”依次作答。
二、資料
1．據統計，北京市有61所三級大型醫院，數量約為上海市(20余所)的2倍，一般省會城市的10倍。它們擁有的著名專家多(據估計約為全國專家總數的60%～70%)，醫療水平居全國領先地位，在某些方面居國際先進水平。由于北京市醫療衛生資源配置過于集中在城市中心，城鄉差距過大，醫院(特別是大型醫院)主要位于城市中心區，如：從米市大街到崇文門短短數百米之內就有協和醫院、同仁醫院和北京醫院三所三級甲等大型醫院。全國各地的患者涌入北京就醫，加劇了北京看病難和城市交通擁堵的問題。
近幾年，北京城區危舊房改造、市政建設加快，造成市區人口大量外遷。新建居民區大部分位于城鄉結合部，如天通苑、回龍觀、望京小區、西三旗、西紅門等，但這些地方尚無一所三級醫院。據調查，天通苑社區擁有30萬人口，目前僅有14家醫療水平不等的醫院和2家藥店，這顯然無法滿足社區居民的基本醫療需求�？床‰y的問題長期困擾百姓，通過問卷調查的方式我們了解到，群眾認為看病難的主要原因有三方面：(1)92%的人認為交通不方便；(2)76%的人認為大醫院集中在市區，附近無大型醫院；(3)94%的人認為居住區附近小醫院的醫療水平低。另外，98%的人認為大型居住區應該有一所大型綜合醫院，90%的人認為社區需要全科醫生，79%的人認為社區醫療的最佳形式是由市內大醫院直接派人到社區醫院服務，62%的人認為社區醫院與三級甲等醫院應該形成醫療網絡。
北京市的醫療衛生人才主要集中在三級大型醫院。基層(一、二級)醫院，尤其在農村地區人才十分匱乏。近年來市郊和農村醫院主要從河北醫學院招收應屆大學畢業生，絕大多數工作2～5年期間離開醫院，流向北京市的其他行業。
改革開放以來，醫療衛生體系改革與其他行業相比，相對滯后，因此管理體制不完善。在北京市三級醫院歸市衛生局管理，一級和二級醫院則歸各區、縣管理，而一級醫院為集體所有制，按照自負盈虧的方式運營。三級醫療機構之間沒有直接關系，沒有形成網絡，沒有實現各負其責。
由于城鄉二元結構，農村缺醫少藥的情況仍然嚴重。據統計，目前僅有62%的北京市農民參加了新型合作醫療，即使是參加合作醫療者，每人每年可支配經費也僅在60～90元之間，處于勉強維持狀態。鄉鎮衛生院房屋陳舊、設備簡陋。
北京市的衛生投入流向，大部分資金支持了三級醫院，而承擔市公共衛生工作的一級醫院所獲資金甚少，每年對農村衛生的投入更是十分有限。
醫院、醫療保險與藥品的相關政策相互不協調，百姓即使是常規取藥，也得去大醫院，否則就不能報銷。因此中、小醫院沒有病人。
從基本醫療的保障水平看，2003年，北京市新型農村合作醫療由政府、村集體經濟、農民三方籌資總額1.5億元，大病統籌覆蓋191萬農民；城市職工醫療保險籌資總額44億元，大病統籌覆蓋卻不足300萬人。
從衛生資源品質看，根據2003年的統計，北京市有三級醫院52所，其中分布在城區46所，郊區6所，山區0所；二級醫院107所，城區56所，郊區24所，山區27所；一級醫院366所，城區220所，郊區55所，山區91所。
從部分醫療設施看，全市醫療單位實有床位數69381張，其中城區49354張，郊區10166張，山區9861張；全市醫療單位實有萬元以上設備臺數為68367臺，其中城區50227臺，郊區4733臺，山區3407臺。
北京地區存在的這種狀況在全國普遍存在，很多地區的分布不平衡狀況更加嚴重。
2．除了城鄉之間的醫療不平衡之外，我國醫療發展的地區不平衡性也普遍存在。東部地區醫療水平較高，中西部地區尤其是西部地區的醫療資源缺乏，醫療水平落后，這些都加大了我國醫療保險等政策在全國推廣的困難。
中國的人口規模比較大，而醫院和醫生的數量卻與人口發展不相對應，這是最根本的問題。近幾年國家對醫院的投入盡管有所增加，但相對于人口的數量來說，它仍顯得有些不足。
過去政府對醫院的投入過多地向大城市或中心城市傾斜，財政用于城鄉醫療機構的開支大體比例為8:2。這和長期以來我國整體的財政投入重城市、輕農村是有關的。
我國的醫療資源分布狀況與整體經濟發展的不平衡也是密切相關的，經濟發展中的各種差距，如城鄉差距、大城市與小城市的差距、東西部之間的差距等等，在醫療資源的配置方面都有所體現。例如，2000年末，上海平均每千人在醫療機構中擁有3張病床，北京每千人擁有2.4張病床，而在江西和貴州，每千人擁有的病床數分別僅為1.34張和1.36張；同期，上海每千人擁有2.8個醫療技術人員，北京每千人擁有3.1個醫療技術人員，而江西和貴州兩省每千人擁有的醫療技術人員分別僅為1.4個和0.94個。
我國衛生工作取得的成績為世界贊嘆。我們僅用2%的世界衛生資源，解決了全球20%人口的基本醫療與保健問題。但同時，我國在衛生公平性方面受到了指責。2000年，WH0關于《爭取一個更為優良的衛生體系》的報告，對全世界191個國家衛生體系的公平性進行排名，中國僅排在第1.
3．2007年7月23日，國務院專門召開會議部署我國城鎮居民基本醫療保險試點工作，這標志著城鎮居民醫療保險試點正式啟動。這項制度啟動后，醫療保險將基本覆蓋城鎮所有人員。
今年下半年，包括鄭州、長春、哈爾濱等在內的大部分省會城市和無錫、上饒等79個城市都將作為試點城市啟動城鎮居民基本醫療保險工作，這些試點城市將于9月底拿出具體的實施方案。
試點地區將按“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則來使用居民醫保基金，制定具體的起付標準、支付比例和最高支付限額。對于特別困難的城鎮非從業居民，各地將探索適合其經濟承受能力的醫療服務和費用支付辦法，以減輕他們的醫療費用負擔。
在這次試點行動中，北京、天津和上海這三個直轄市沒有列入試點的范圍之內，針對這一點，勞動和社會保障部副部長胡曉義解釋說是因為這三個城市“實際上已經開展或者部署了類似的保障制度”，并且，在國務院的文件里也提到，已經先行開展城鎮居民基本醫療保險工作的城市要及時總結經驗、完善制度，并且進一步探索更加符合實際的基本醫療保險體制和機制，實際上也把部分先行開展的城市列入到這個范圍中了。
國家勞動和社會保障部新聞發言人尹成基表示，城鎮居民基本醫療保險試點的準備工作基本完成，2007年下半年的主要任務是抓緊制定配套的文件。據了解，該制度繳費的方式以家庭和個人為主，政府對困難群眾給予適當補助，主要是保大病，包括住院醫療和門診大病。
城鎮居民基本醫療保險，主要是面向沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民。在中共中央十六屆六中全會上確立的“覆蓋城鄉居民的社保體系”目標中，已經明確了城鎮職工醫保、新型農村合作醫療和城鎮居民醫保的三大支柱。
目前，城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度已先后建立，并積極推進。但在覆蓋城鄉全體居民的基本醫療保障體系中，城鎮居民基本醫療仍為空缺。到下半年該制度試點啟動后，我國建立覆蓋城鄉全體居民的基本醫療保障體系的目標將基本實現。
在城鎮職工的基本醫療保險方面，該制度從1999年實施以來，已經從1800萬人增加到去年的近1.6億人。
4．據勞動和社會保障部介紹，凡是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生(包括職業高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業城鎮居民，均可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。
城鎮居民基本醫療保險將惠及2億多城鎮非從業居民。1998年，國務院決定建立城鎮職工基本醫療保險制度，2002年開始建立新型農村合作醫療制度，2003年又著手建立城鄉醫療救助制度。城鎮職工基本醫療保險的參保人數已超過1.6億人，新型農村合作醫療覆蓋人群已超過7億人。沒有醫療保險制度安排的只剩下城鎮非從業居民，這些人群主要依靠家庭提供醫療費用，一旦得了大病，往往難以承受。此次開展城鎮居民醫保試點，將有助于從根本上解決他們的大病醫療費用問題。
與此同時，國家鼓勵勞動年齡內有勞動能力的城鎮居民以多種方式就業并參加城鎮職工基本醫療保險。
按照規劃，城鎮居民基本醫療保險今年在有條件的省選擇2至3個城市啟動試點，2008年擴大試點，爭取2009年試點城市達到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮非從業居民。聯席會議辦公室年底前要組織一次調研和檢查指導，全面掌握各試點地區和城市的情況，明年1月份提出2007年試點的評估報告和2008年擴大試點的計劃。
試點采取低水平起步的原則，即在試點起步階段，從我國經濟社會發展水平的現實國情出發，根據各方承受能力確定籌資水平和保障標準，重點保障住院和門診大病。隨著經濟社會的發展，將逐步提高保障水平，擴大制度的受益面，努力實現廣覆蓋。
5．《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中指出：要建立基本醫療保險統籌基金和個人賬戶�；踞t療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計人個人賬戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人賬戶。劃人個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統籌地區根據個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。
統籌基金和個人賬戶各自的支付范圍：統籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。要確定統籌基金的起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。起付標準以下的醫療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。統籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例，由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定。
基本醫療保險基金計息方法：當年籌集的基本醫療保險基金，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按三個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照三年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。
單位繳費方法：單位繳費以每個職工的工資收入為基數，按規定劃入比例，記入本人的個人賬戶。這樣做可以照顧效益好、工資收入較高的單位職工的利益。這意味著一個效益好、工資收入水平較高的單位，在按同比例繳費后，比效益差、工資收入水平較低的單位多繳的基本醫療保險費，將有30%左右的部分會返還給本單位的職工。
6．在建立醫療保險統籌基金和個人賬戶的過程中，醫療保險統籌基金的風險等問題也隨之突出出來。
我國現有的醫療保險制度是由以前的公費醫療逐步轉變而來�，F階段，醫療保險的支付是由參保人、醫療機構和醫療保險經辦機構三個方面來完成的，醫藥消費的不透明性使得醫療監管機構很難對醫藥消費的價值與消費內容的合理性做出準確的界定，這就為統籌基金正常、準確地支付醫藥費用造成了很大困難。在當前狀況下，各定點醫療機構所獲得的財政投入不變甚至被削減，其經濟效益主要依靠自身的創收能力，這就不可避免地使得醫療機構把獲取經濟利益作為一個極為重要的追求目標，甚至有的醫療機構為了獲取最大經濟利益而不惜采取種種手段。而且，隨著醫療衛生條件的加強，人口老齡化問題越來越突出，這部分人群的醫療消費需要也日益加強，這勢必會造成醫療費用的大幅度增長。
在現有市場經濟條件及社會環境下，在經濟基礎相對比較落后的地區，相當一部分單位在規定的時期內不能按時足額地為職工繳納醫療保險，而這些單位的參保職工仍然要進行醫療消費，這就會造成統籌基金的大幅減少。隨著醫療科技水平的發展，新醫藥設備不斷投入臨床應用，就診人員都希望能盡量使用最新最好的醫藥設備，從而造成人均醫療費用的大幅增加，這相應地也會增加統籌基金的開支。而目前我國的醫療保險統籌基本上都是以縣區為基本單位，獨立運營，暫時無法建立整體的協調均衡機制。
7．國家發展和改革委員會價格司副司長劉振秋表示，政府調整藥品價格是減輕群眾負擔的重要舉措之一，“原則上我們將每兩年調整一次政府定價范圍內的藥品價格”。
劉振秋表示，多次調整藥品價格的主要原因是，列入政府定價范圍的品種逐年增多。我國藥品價格管理經過幾次調整，由過去的200多種藥品由政府管理，2005年根據醫保目錄的調整價格管理的范圍擴大到2400種。
1997年以來，我國藥品總共降價23次，每次大概降了15%至20%，其中一部分藥品最高降幅在60%左右。他說：“不過，23次降價并不是每一個品種都降了23次，有些品種降的次數多一些，有些少一些�！�
2007年9月12日，北京市發改委擬定了清熱解毒顆粒等91種藥品的最高零售價，并在其網站上公示，征求各方意見。公示期為9月10日至15日。任何企業和個人如對公示的初步價格方案有異義，均可在公示期內以書面形式向北京市發改委提出理由及依據，并提供聯系方式。
8．從世界范圍來看，醫療社會保障的模式選擇相對于養老、失業等保障項目來說是比較困難的。醫療社會保障全世界有兩種極端的模式：一是英國、加拿大等國的模式，即實行全民免費醫療，政府提供全部資金，個人不用為此繳費。但這種模式會給政府財政造成過重的負擔，還會導致醫療資源的浪費，因為看病不花錢，所以大家有病沒病都往醫院跑。過去英國就發生過這樣的事情：鰥寡孤獨的老年人在家太寂寞，所以就把醫院作為老年人聚集的地方，有點不舒服就往醫院跑，造成醫院人滿為患，最后英國政府只得靠提高掛號費來限制老年人的這種做法；二是美國模式，即政府只給65歲以上的老年人以及殘疾工人提供住院醫療保險，一般的年輕職工不能享受政府的醫療保障。在這種模式下，年輕職工要想防病治病，只能去保險公司購買醫療保險。但不是人人都買得起醫療保險，有一個材料，說在美國一些較貧困的州，百分之二十多的年輕人都沒有買商業醫療保險。那么這些沒有向保險公司投保的年輕人如果家境不好，他們一旦得了大病沒錢醫治又怎么辦?實際上，這部分人是靠各州政府舉辦聯邦政府給予資助的醫療救助計劃來兜底的，這個計劃對確實無錢治病的窮人給予醫療資助，從而避免了病人無錢就等死情況的發生。所以，嚴格說來，美國的年輕人并不是沒有醫療社會保障，只不過這種保障不是社會保險型或普遍津貼型，而是社會救濟型。我們國家現在城鎮的醫療社會保障選擇的是所謂“統賬結合”的模式，就是把社會保險和個人賬戶結合起來，它既不同于英國、加拿大的模式，也不同于美國的模式，應當說具有中國的特色。這種模式實際上是想讓每個職工都享有醫療社會保障，但政府又不承擔很大的財政壓力。與過去勞保醫療名存實亡的境況相比，這種醫保制度確實給一些職工帶來了實惠。但也應當承認，這種醫保制度也存在一定的問題，主要是人們看病報銷的“封頂線”問題。從保險的原理來說，人們看病花錢越多，給他報銷的比例就應當越大，因為得大病的人比如換肝換腎的畢竟是少數，保險就是要用多數人交的錢保少數發生意外事故的人，如果來個一刀切，比如，醫療費超過5萬的部分一律不報，那么就起不到保險的作用了。但很多人擔心取消“封頂線”后保險計劃會承擔不起，這勢必會加重政府的財政負擔。
三、申論要求
1．根據材料1、2，概括我國醫療保險事業的現狀和面臨的主要問題。不超過150字。(滿分20分)
2．根據材料6，簡單分析一下我國醫療保險統籌基金風險形成的大致原因及如何預防基金風險。要求：條理清晰，語言簡練。篇幅不超過350字。(滿分30分)
3．以《試點推進，全面搞好城鎮居民基本醫療保險》為題，談一下你對如何搞好城鎮居民基本醫療保險試點工作的認識。
要求：語言簡練，條理清晰，觀點明確，可行性強。字數不少于800字。(滿分50分) 申論標準預測試卷(七)
1．【答案提示】建國以來，尤其是改革開放以來，我國醫療保險事業取得了舉世矚目的成就，但是由于長期以來我國政策投入和經濟發展不平衡等原因，我國醫療保險事業還處于較低水平，而且在全國大部分地區還存在著城鄉之間、地區之間的發展不平衡狀況。這些狀況的存在大大阻礙著我國衛生事業的進一步發展以及城鎮居民基本醫療保險制度等的建設。
2．【答案提示】在當前社會環境下，醫療保險統籌基金風險的形成大致可分為整體社會因素(主要由我國醫療保險制度自身特點所致)和局部社會因素(受我國經濟形勢和醫療衛生工作人員素質影響)。
醫療保險統籌基金是保證基本醫療保險制度正常運轉的首要條件。一旦統籌基金出現嚴重超支，基本醫療保險制度的保障功能就會隨之削弱甚至崩潰，從而導致基本醫療保險故革失敗。
要確保醫療保險統籌基金安全，一是要加大收繳力度，確保基金收繳率，特別要注意防范惡意拖欠的問題。二是建立完善基本醫療保險預算制度和基金預警系統。三是要結合實際，確定合適的支付比例。四是要建立統籌基金支付的調節與平衡機制。五是要嚴格大病的審查。
3．【參考例文】
試點推進，全面搞好城鎮居民基本醫療保險
近年來，我國的醫療衛生水平得到了較大的提高，但是醫療衛生事業的發展與世界發迭國家相比甚至與一些同等發展水平國家相比還具有相當大的差距，因此，加快醫療保險制度改革，保障人民的基本醫療，是我國政府的重要任務。
近年來，我國先后建立城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度，使我國城鄉居民得到了巨大的實惠。隨著我國經濟持續快速發展，財政收入增加較快，建立城鎮居民基本醫療保險制度條件基本是備，時機已經成熟。因此，國務院決定，從今年開始試點，用三年左右的時問逐步在全國城鎮全面推開城鎮居民基本醫療保險制度。
建立城鎮居民基本醫療保險制度，是改善民生的重要任務，是醫療保障制度建設和完善社會保障體系的重要組成部分，是深化醫藥衛生體制改革和推進衛生事業發展的重要環節，也是落實科學發展觀和構建社會主義和諧社會的要求。
城鎮居民基本醫療保險試點工作具有重要意義，要做好這項工作，需要從以下幾個方面把握：
首先，抓好制度建設。試點城市要探索和完善城鎮居民基本醫療保險的政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規范的運行機制。確定合理的籌資水平和保障標準，從低水平起步，努力實現廣覆蓋；堅持群眾自愿，加強政府引導；加強醫療保險基金管理，確�；鸢踩�；加大財政投入，形成穩定的資金籌措機制。
其次，必須著眼整個醫藥衛生體制改革。醫療改革是一個系統工程，因此要全面搞好相關制度的統籌協調，特別是要加快建立社區衛生服務體系，整合和充分利用現有的醫療衛生資源，培養適應社區衛生工作的人才，讓更多的病人放心地在社區看病就醫。要做好城鎮居民基本醫療保險與其他醫療保險制度之間在基本政策、管理措施等方面的銜接。此外，對藥價等對醫療改革影響較大的因素要注意有效地調節。
再次，必須加強領導，明確責任，精心組織，周密部署，抓好落實。制訂試點方案要充分聽取群眾意見，保證可操作性。要注意研究試點過程中出現的新情況、新問題，積極探索解決的辦法，保證試點工作順利進行。
同時，在試點城市進行建設的同時，中央也要做好統籌安排的工作，對一些重點地區或情況比較特殊的地區要進行特別對待，不能一刀切。
醫療保險制度的建設是一項艱巨的任務，是與各國的基本國情緊密聯系的，不存在一種適合任何國家的萬能的醫療保障制度。我們應該在借鑒外國經驗的基礎上，充分考慮我國的國情，建設有中國特色的醫療保障體系。 |
