（一）注意事項
1．申論考試是對應考者閱讀理解能力、綜合分析能力、提出和解決問題能力、文字表達能力的測試。
2．本試卷由給定資料與申論要求兩部分構成。考試時限為150分鐘。其中，閱讀給定資料參考時限為40分鐘，作答參考時限為110分鐘。滿分100分。
3．請在答題卡上指定位置填寫自己的姓名、報考部門，填涂準考證號。
4．仔細閱讀給定資料，按照后面提出的“申論要求”作答。考生應在答題卡指定的位置作答，未在指定位置作答的，不得分。
5．監考人員宣布考試結束時，考生應該立即停止作答，將試卷、答題卡和草稿紙都留在桌上，待監考人員允許后，方可離開。 (二)給定資料
材料一：
夫妻倆被打撈上岸時相互攙擁，拽也拽不開。這是江書義看到妻弟和妻弟媳尸體被打撈上來的樣子。他看到，一條麻繩捆在兩人腰間，腰帶也相互絞纏在一起。死者為陳正先與姚元香夫婦，湖北公安縣埠河鎮萬眾村村民。丈夫38歲，妻子34歲，有一個12歲的兒子，在讀小學。2月22日，正月初五，這對夫婦相擁跳入長江。他們留下的遺書表明，大病使這對貧窮的夫妻再也無法承受。而在這個湖北省首批新型農村合作醫療試點縣，翻閱合作醫療、民政特困戶救助、疾病救助等制度，他們的困境超越了這里所有的救助范疇和救助能力。村支書說，“唯一的辦法是發動鄉鄰捐款”，但顯然來得太遲。在他們相擁的遺體被發現后，捐款來臨——卻用做了他們安葬的費用。今年正月初五，B超結果出來，大家都傻了眼。陳正先患有“血吸蟲病、乙肝、腎結石，黃疸”等至少4種大病。“雙方的哥哥姐姐們，不要為我們難過陳澤彪的億干（乙肝）和去和從（何去何從）媽媽，孩兒們不孝對不起了正先和元香不分到東南西北永遠在一起，江水是我們的家。”2月23日下午，荊州三醫院一病房，江書義在床頭柜里發現了陳正先用鉛筆寫的遺書，字歪歪扭扭，寫在一本病歷的底頁上。“他們一直就這么恩愛，也很老實。”陳正先夫婦的遺體被運回萬眾村時，全隊的鄉親集資買來鞭炮和紙錢。幾位鄰居說，夫婦倆不到萬不得已，從不向鄉親借錢，而且借了錢必定按時歸還。
公安縣是湖北省首批新型農村合作醫療重點試點縣，2003年開始試點。合作醫療由農民自愿參加。人均交納15元錢后，一年內，生病住院即可按一定的比例報銷門診和住院費。從那一年開始，陳正先一家就參加了合作醫療。但在2006年9月份，當開始繳納合作醫療費時，陳家沒錢了。因為窮，在2006年，他們還錯過了農村合作醫療。實際上，算上陳的母親，一家4口人，只需繳納60元。該年冬季，陳正先在當地建筑工地做零活，攢了一點錢后，他問村干部，能不能現在參加。村干部告訴他，過了截止日期，不行了。“他沒有開口借，我們也不知道。”“我們哪里知道他家有這么困難？”萬眾村村支書李全紅告訴記者，這個村子有人口2300多人，都分散居住，他住在和陳正先相隔20多里外的地方，“如果知道，我們一定會給他評上特困戶的。”李全紅說，在當地農村，如果能評上特困的話，民政部門每月給予人均10元錢的補貼，還可以資助其參加新型農村合作醫療保險。荊州市民政局副局長張曉峰介紹，城市低保是“應保盡保”，但是農村評特困戶是按照省里分配的指標從最特困的家庭倒數排名，并不能保證所有特困家庭都能享受特困補助。在當地部分村民的眼里，即使陳正先繼續參加了合作醫療，也不會根本改變他家的悲劇。2005年，兒子陳澤彪住院，共花去11000元，其中只有4700多塊錢的住院費可以按30％以下的比例報銷，另外的4000多塊錢門診費和后期治療費則無法報銷。公安縣合管辦主任馮秀成介紹，按照該縣合作醫療管理辦法，參加合作醫療的農民因病住院治療，可獲得住院期間包括醫療服務費、藥品費、材料費的補償報銷。住院醫療費補償設立起付線和封頂線，在本縣內醫院起付線標準為50元至200元，在縣外醫療機構住院治療起付線為800元；每個參加新型農村合作醫療的農民在一年度內，住院醫療費累計補償最高限額（封頂線）為20000元。起付線以下時由農民個人負擔，超過起付線后可分段按比例補償：合作醫療強調在本地醫院就近治療，在縣內住院治療，補償比例為40%～70%.若在縣外治療，補償比例為20%、25%、35%和55%四個級別。這種情況下，當年，陳澤彪獲補了863塊錢。盡管有一定的補償，但村民想到還需要自己支付很多醫藥費，很多村民便不愿意參保，一些身強力壯的人認為自己不會得病。另外，許多農民認為，定點醫院的藥品價格貴，也是參加合作醫療積極性不高的原因。
在公安縣埠河鎮，一位村民給記者提供了兩份購藥單，一種由同一廠家生產的同型號的治療高血壓的藥品，在當地合作醫療的定點醫院——埠河鎮衛生院，需要15元，其他非定點藥店只需8元。該衛生院負責人承認漲價的事實，但他認為，自己的藥品是按照規定把加價控制在3％以內。埠河鎮萬眾村村支書李全紅每年9～11月份就無法休息，挨家挨戶做工作，勸說農民參加合作醫療，常常忙到深夜。李全紅介紹，農民參加合作醫療后，雖然每次可以報銷5元左右的門診手續費、輸液費等。但是因為藥費更貴，平均下來，一次普通的感冒輸液農民在個體診所就診還可以節省10元錢。參合率（參加合作醫療的農民比率）成了合作醫療管理辦公室最頭痛的事情。馮秀成介紹，該縣參合率80％，李全紅所在的萬眾村只有70％。參合率低導致的一個直接后果是，致使合作醫療基金籌資能力有限，因此對農民的補償比例也有限。馮秀成介紹說，該縣目前的基金利用率達到95％，但是對農民的補償比例只有35％。“農民的自付比率達到65％，因此稍微大點的病花掉幾千塊錢，農民還是承受不了”。
“我也是剛剛聽說陳正先的事情，作為農民的兒子，我很悲痛，作為合作醫療管理者，我很遺憾”，馮秀成說，即使陳正先一家參加了合作醫療，也無法根本解決他們的困難。馮秀成說，農村合作醫本質上是一種低水平、廣覆蓋的互助救急模式，并不能解決困難家庭治療大病的現實。李全紅介紹，在當地鄉村，還有一種“大病救助基金”。但要由住院病人申請，陳正先一家也沒能享受。“但這個基金補助金額也有限。”荊州市民政局副局長張曉峰介紹，該基金補助金額為500起，3000元封頂。張曉峰提供的數據是，荊州市農村特困戶約占3％。在擁有8萬人口的埠河鎮，特困戶人口也達到1781人。
這樣一個不算小的比例中，陳正先絕不是唯一的一家。馮秀成介紹，在該縣的住院病人中，類似陳正先這樣的困難家庭約占1％。“人數不是很多，但是往往弄得家破人亡”。在當地官員看來，應該適當提高農村合作醫療補償比率。目前全國80％的試點地區，都是中央財政補貼每個參保農民20元，省市或縣財政一起補貼20元，農民自付10～15元。但按照目前對大病患者37%的報銷比例，中央和省市縣財政對每個農民補貼每增加10元，報銷比例就可以提高7%，增加20元，就可以達到51%，農民的自付比例下降到49％。衛生部衛生經濟研究所副所長，復旦大學公共衛生學院胡善聯教授對此充滿期待，“如果能實現這一目標，無疑對農民的大病救助起到更大的作用。”期待之余，在馮秀成看來，對于少數特困家庭，“需要國家出臺特殊政策”予以扶助。胡善聯則認為，如果由國家專門對這部分人免除費用，“可能有點難”，但可以進一步提高大病救助的金額。胡善聯說，國家醫療改革方案，應該包含最貧困人口的醫療救助制度，通過這些制度，應該讓衛生、民政、社會保障、財政等部門合作，通力解決貧困人口的醫療救助問題。
而對于這對夫妻來說，所有的愿景都已失去意義。對于他們現實困境，村支書說，“惟一的辦法是發動鄉鄰捐款。”江書義介紹，“再沒錢的人家，也都出了50元”，總共獲捐11000多元。除去尋找遺體和安葬的花費后，還剩下5000來塊捐款，就留給陳澤彪讀書和治病。但是，這些捐款仍然解決不了陳家接下來的現實難題。目前，陳澤彪和78歲的奶奶相依為命。這個12歲男孩的身后，是他們家菜園一片金黃的油菜花和雪白的蘿卜，油菜用來換油，蘿卜是家里唯一的蔬菜。奶奶說，澤彪的病需要喝牛奶養著，但是媽媽走后，澤彪再也沒有牛奶喝了。 材料二：
“農民有健康，才能奔小康”，這是南海網網友在澄邁縣鄉村聽到最多的順口溜。21日上午，在金江鎮夏富村，一位不久前才住院回來的蔡大爺樂呵呵地念起順口溜：“新型農合就是好，門診住院都報銷;方便實惠保健康，建設小康干勁高。”王大爺原是瓜菜種植專業戶，前幾年因患嚴重胃病而歇業，為治病花光了家里所有積蓄，參加醫改后住院做了胃切除手術，所花醫藥費按規定報銷后，又得到第二次補償，使他家庭度過了難關，身體康復后，他現又重操起了瓜菜種植業。王大爺的順口溜，折射出澄邁縣推行的新型農村合作醫療大得民心。記者和網友在縣城金江鎮以及一些鄉鎮，都能看一些歌頌新農合的瓊劇、唱片等，說明醫改已經進入了千家萬戶，深入人心。澄邁縣委書記楊思濤告訴記者，古人是“杞人憂天”，現在是“農民憂病”，為從根本上解決長期以來困擾全縣農民“看病難”、“看病貴”問題，澄邁縣從前幾年就開始搞醫改，起初因管理機制不健全，農民對此持懷疑態度，參合率僅30%。近兩年以來，縣里加大對貧困農民的醫療救助，每年財政補貼1700多萬元，運行機制科學合理，至今全縣參保率為98.86%，實現了全民醫保，走在了全省的前列，有效地挽救了成千上萬個貧病交加的家庭，真正成為讓農民受益的“民心工程”、“德政工程”。廣大農民解除了“因病致貧”、“因病返貧”后顧之憂，積極發展經濟奔小康，2008年農民純收入比上年增長10%。在白蓮鎮衛生院，農民在診病時手里都拿著一本合作醫療紅本子。一位因做闌尾炎手術正要出院的黃大媽接過話題說：“住院能報銷醫藥費，這是做夢也不會想到的啊，有了這個小本子，做闌尾炎僅花了4百元，要是以往沒有三千多元是不敢來的。”
據了解，澄邁縣共有32萬農村人口，從上世紀七十年代初開始推行第一次醫改，但那時政府沒有投入，集體經濟、農民收入又低，每人僅交幾毛錢，加上又缺醫少藥，醫改因“煙大火小”，由此逐漸走向失敗。第二次是上世紀八十年代末、九十年代初，主要也是由農民為主交費，政府僅交少量經費，大病又不能做到統籌，農民得大病仍然得不到很好救治，所以，也很快形成“一年熱火，二年熄火，三年滅火”，又流于破產。“這次醫改實行多元統籌，資金充足，規范管理，農民得到醫療實惠多，參合的才多起來。”澄邁縣主管衛生工作的副縣長王勝向記者介紹說，這次醫改主要是由政府組織、引導、支持，農民自愿參與，政府、集體、個人多方籌資，以大病統籌與門診兼顧的方針，對特殊弱勢群體實行二次補償機制，形成了一個農民醫療互助共濟制度。一是建立了以政府資助為主、農民籌資為輔的籌資機制。去年人交10元，今年人交20元;二是抗風險能力大，保障水平高。過去以村為單位統籌，補償金額少，抗風險能力小。現在以中央、省、縣為主要統籌單位，農民只要交少量錢就可以真正得到實惠。門診、大病雙兼顧，規定門診報銷30%，大病住院報銷80%，對連20%都無法承擔的特殊困難戶實行二次補償;三是讓農民分享改革成果，去年縣財政收入突破11億元，縣里把新增財政基本投入到民生工程，措施到位，讓農民吃上“定心丸”。
據介紹，隨著中央和地方財政對參合農民補助標準提高后，新農合基金的運行效益和參合農民的受益水平大為提高，從2006年起推行“住院統籌+門診統籌”相結合模式，對特殊群體實施大病二次補償工作，至目前止，已連續三年實施大病二次補償工作。農村群眾在鄉鎮衛生院看病就可以直接享受到醫院給他們減免費用的便利。網友對澄邁醫改問得最多的是：醫改資金統籌后，農民看病相不相信鄉村醫院?22日下午，該縣副縣長王勝在與南海網網友面對面交流時，一言以蔽之：“先站好馬步，才能打出拳頭，抓好基礎建設是關鍵才能取信于民。”在許多鎮、村一級衛生室，網友們都能得到一個意想不到的驚喜：那就是農民小病不出村，一般病不出鎮，大病不出縣。不少農民滿意地說：“把醫院辦在村里，為村民服務，是我們過去想都不敢想的事情。”里萬區衛生院離縣城和鎮衛生院都有大約20來公里，為方便山區農民看病，中興鎮衛生院在這里設立一個醫療點，服務范圍為當地5個村委會。網友一到這里，就被醫院的優美環境所吸引。前來看病的人很多，醫務人員的認真負責，服務質量，并不比縣城的差。墻上還張貼著醫藥醫療價目表，讓病人監督。該院負責人介紹，為提高醫療水平和服務質量，他們著重在培訓業務上下功夫，經常派醫生出去學習，鎮衛生院半年實行輪崗一次，讓病人有機會選醫生。由于這里看病便宜，醫生醫術較好，也吸引周邊農村和農場來這里看病，去年，該院經濟效益同比增長30%，醫務人員對醫改無不拍手稱快。為了練好“內功”，該縣首先推行醫療系統的人事制度改革。建立和完善一套切實可行的考核評價制度，廢除鎮衛生院院長任命制，實行競爭上崗;對醫務人員打破大鍋飯，實行定期公開競爭上崗，增強大家的危機感和緊迫感，自覺鉆研業務，提高業務水平，不斷改善服務態度。“選好一個院長，救活一個醫院。”在許多鎮衛生院都能聽到這樣的評價。
縣里還舍得下血本，切實把醫改、醫療資源的分配、農村基礎醫療設施的建設都當作一項民心工程來抓，取得良好效果。興建各地鎮、村衛生院和衛生室及宿舍。利用各種資源引進先進醫療設備和高素質的人才，使鎮衛生院各項水平都得到顯著提高。許多鎮衛生院現在還能做許多不太難的手術，讓農民看病不再難。增加農村醫療人才資源，加大農村醫療服務體系專項建設，對業務骨干實行財政補貼，用于全縣行政村衛生室村醫的生活補貼僅去年就達23萬元。縣、鎮、村實現了三級醫療衛生資源的共享，城鎮的醫療衛生資源逐步向農村流動，很大程度上緩解了資源分布不盡合理與區域間發展不平衡的矛盾，盤活了現有農村衛生資源，使縣、鎮、村三級衛生網絡形成一體。既增強了縣級機構輻射帶動作用，也發揮了鎮級機構“樞紐”作用，使村衛生室“網底”完善和鞏固起來，目前止，設置規范的三室分開的甲級衛生室已達到衛生室總數的74%。鄉鎮衛生院下延開設衛生室，衛生技術人員充實到村衛生室，生活和工作在基層，縮短了與農民群眾的距離，服務進村入戶，方便了農民看病就醫，提高了疾病的診治效果，解決了農民群眾看病難的問題，同時使醫療成本大為降低，為農民節省了大量的時間和精力，農民群眾就近就能享受到比較規范的醫療服務。實現了農民、醫院和政府三方滿意。
醫保資金能不能管好，如何運行，是農民最憂心的事，一是擔心自己投進去的錢能不能守得住，二是擔心自已的醫藥費報銷能否馬上兌現。澄邁縣醫保經費管理的規范和科學，令網友們無不感到贊嘆。在白蓮鎮衛生院，記者和網友就通過網絡感受到病人醫藥費報銷的快捷和方便。該院院長王潘育說，醫保經費實行縣財政管，由我們基層衛生院網絡報表，由此杜絕了下面的財務漏洞，上級放心我們，下級也信任我們，農民也相信我們，這樣也有利于保護參保人員的利益。據介紹，在基金監管體系方面，該縣著重從經辦機構能力建設、農民醫藥費用審核報銷、定點醫療機構監管、統計報表上送等方面進行規范化管理。全縣新型農村合作醫療基金所征繳的參合金和各級財政補助資金納入基金財政專戶實行收支兩條線管理，錢帳分離、管用分開，專款專用，專項管理，任何部門、單位或個人均不得擠占挪用，不得計提任何管理費用，新農合基金實行封閉運行，每季度都采取以《澄邁要務報》、印制《新農合簡報》、宣傳欄張榜公布等形式在各鎮、行政村中進行公示，接受群眾監督。審計部門實行年度專項資金審計制度。同時應用海南省新農合管理信息系統，做好資金運行情況的網上即時監管，堅持落實基金使用監測預警報告制，按月統計基金使用情況，并做出分析報告，以及改進措施以簡報形式印發至各級政府、縣四套班子成員、縣合管委、監督委成員單位。實行鄉鎮衛生院資金“院財縣管”，即由縣衛生局財務部門統一管理，成立一個“基層衛生院會計核算站”，通過對基層醫療單位實行財務統一網絡管理，大大提高了效率和效益。據了解，以前全縣20個基層衛生院，各有1名會計和出納，實行“院財縣管”后，過去40個人的工作，現在只用5名會計、1名出納6個人就完成了。每個衛生院的當月收入，當月就存入賬戶，現在一張白條子也沒有了，這在全省也是第一個實現的。由于實行網絡管理，便捷、高效、安全，參合農民群眾得到了更多便利和實惠，農民對新型農村合作醫療工作的綜合滿意度達到95%以上，實現新型農村合作醫療工作零投訴。 材料三
關于農村醫改難的問題，人們議論紛紛，以下是網友的一些評論：
網友A：“農村醫療難，這不是一天兩天的事了。國家最近幾年也在這方面做了不少努力，但效果不怎么好，好像問題越來越大，農民看病更難了，更貴了……我覺得解決這個問題，有幾個前提：一是農民沒錢，或者說能拿出來看病的錢不多；二是農村的醫療基礎設施不健全；三是農村的財政對醫療的補助有限。針對這些問題，我們到底怎么去改革？”
網友B：“我來自農村,就我們那的情況來說,以下兩點非常值得大家注意:1.很多鄉下醫生醫術很差卻可能給全村人看病,安全隱患很多;2.醫藥安全監管力度非常差,大量假藥過期藥存在于各藥店診所.中國現行的農村醫療改革并沒有抓住農村醫療的問題,沒有抓住重點,不是非常的切實;這種改革會降低很多醫生的積極性,而且診所效率和效益大大降低.我覺得還是要加大醫療市場的監管力度,加強培訓醫生的力度,提高醫生的醫德,靠醫生的醫德來監督醫藥行業。”
網友C:“農民的情況比較特殊，沒有各種保證，他們掙錢太辛苦。如果農民（我也是出身農民家庭）得病，也許是不太大的病，目前的醫療情況就足以讓家里多人辛苦的勞動成果白白失去。如果是大病，傾家蕩產估計也不足以治病。這兩年我們那也開始實行合作醫療，很多人都加入了，好像是在一定標準以上可以報銷一部分錢，比例不記得了，好像是三分之一左右。雖然不算多，但是也在一定程度上緩解了負擔。希望國家能更多支持農村，讓農村真正好起來。”
網友D:“醫改已經失敗了,完全的市場化是不行的,但是要怎么辦呢?是繼續市場化下去還是改回去呢?現在不光是農村人們看病難看病貴,城市人民也一樣。”
網友E:“現在國家或地方財政每年給每個醫院的錢，還不夠發職工一個月的基本工資，更不用說獎金了。醫院又要生存發展，醫院之間又存在競爭，沒有辦法，院長只能將本來可用來發工資或發獎金的錢用來購買設備或基建投入，這樣一來就苦了我們的醫務人員，許多醫院的職工連正常的工資都領不全（尤其是廣大基層醫院，特別是鄉鎮衛生院），正常的工資都領不到，獎金更不用說，醫務人員那么低的收入，今后有誰還想學醫，醫學技術水平如何提高，國民的健康和生命由誰保障？你說，廣大醫務人員是不是對國家作出了較大的貢獻，是否值得尊敬？” 材料四
“小病拖，大病扛，躺倒才往醫院抬”，“因病致貧、因病返貧”，“看病難、看病貴”……醫療問題已經成為亟待解決的民生問題。為解決這些問題，新醫改具體配套措施呼之欲出。有意思的是，解決醫療問題的突破口，似乎正是所謂的“農村包圍城市”路線。2008年11月24日，為應對金融危機，按照國務院關于進一步擴大內需促進經濟增長重大戰略部署，國家計劃新增48億元安排支持農村衛生服務體系建設。2009年1月21日，國務院常務會議審議并原則通過《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《2009-2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》。會議決定，從2009年到2011年，重點抓好基本醫療保障制度等五項改革。初步測算，3年內各級政府預計投入8500億元。另外，為加強農村衛生軟實力，1月9日全國衛生工作會議提出：在人才方面，國家將免費為農村培訓、培養實用衛生人才，每所三級醫院要與3所左右縣醫院建立長期對口協作關系。城市醫院和疾病預防控制機構有資質醫生晉升中高級職稱前必須到農村服務一年以上。從2009年起，對志愿到中西部地區鄉鎮衛生院工作的高校畢業生，由國家代償學費和助學貸款。鄉鎮醫務人員的工資水平要和當地事業單位工作人員平均工資水平相銜接。自2009年開始，三年內中央重點支持2000所左右縣醫院建設，將全面完成中央規劃支持的2．9萬所鄉鎮衛生院建設任務，再支持改擴建5000所中心衛生院。由此可見，無論是在硬性的資金投入上，還是軟性的醫療服務能力培育上，國家都在全力支持農村，新一輪“農村包圍城市”的戰略輪軸已然轟轟轉動。國家為什么要重點投入農村呢？筆者認為有以下幾個原因：
1.農民最最弱勢，最需要補助；
2.中國改革開放、經濟建設取得巨大成果，目前，國家財力雄厚，是該讓農民分享的時候；
3.投入農村和社區是解決“看病難”的關鍵，也最容易出效果；
4.中國農村人口9億，解決農村醫療衛生問題，是國家解決一系列社會問題的關鍵一步，體現政府是人民的政府。
為什么解決“看病難、看病貴”的問題不從城市公立醫院開始突破呢？目前種種醫藥問題都是“以藥養醫”與“醫藥不分”造成的，政府投入不足是根源，其中公立醫院投入不足是造成醫院趨利的重要原因。但新醫改卻沒有把公立醫院投入作為重點，甚至要取消公立醫院藥品銷售加成政策。筆者認為，“農村包圍城市”只是醫改行動的先鋒，把人民群眾“有病不拖，有病敢看，看病不再難，看得起病”作為改革的根本目標，國家將有計劃、有步驟地推進整個醫改進程。現階段不把公立醫院投入作為重點，并不意味著醫改在醫院層面就沒有作為。國家正在實施第一步——完善醫院監管和治理結構：管辦分離，今后3年將試點公立醫院改革，建立以醫院管理委員會為核心的公立醫院法人治理結構，建立院長任職資格、激勵約束和問責獎懲等機制。如此之后，醫院的運行將進一步規范，院長將真正負起責任。醫改是一個漸進的過程，新醫改方案的出臺也只是一個階段的標志性事件，公立醫院暫不投入不代表將來不投入，畢竟，醫藥行業弊端的根源之一——政府投入不足是需要以充足投入來根除的。取消藥品加成，就是進一步將醫院從整個醫藥利益鏈條中剝離出來，說白了就是先解決明處的利益問題，至于暗處的回扣等商業賄賂，待其他部分的改革和更嚴格的監管逐步到位之后，其生存空間將會越來越小。30年改革開放最大的經驗就是在事情不明朗的情況，我們都很善于“摸著石頭過河”，不是還在試點嗎，遇到問題解決問題，大可不必過多憂慮。 材料五
未來3年預計投入8500億元巨資的新醫改，在歲末年初終于重磅登場。立足于健全基層醫療建設的新醫改，將使農村基層成為新醫改的一大主陣地。 長期以來，我國醫療的投入重城市輕農村，導致城鄉醫療差距拉大，基層醫療問題眾多。那么，隨著新醫改啟動，廣大農村基層究竟能否受益？看病難、看病貴能否緩解？醫療公益性又能否得到體現？面臨過倒閉危機，又被“個人承包”的遼寧省北鎮市柳家鄉衛生院，似乎終于要迎來春天。十幾間醫療用房在2008年底開始如火如荼地興建，衛生院將回歸公益性并向省醫學院校“招兵買馬”的消息也不脛而走。 “把具有公益性的衛生院承包出去，這是不合理的。”一位當地醫療界人士告訴記者，2002年以來，由于經營難以維系，又得不到財政撥款，一些面臨倒閉的衛生院被承包給個人，實行財政“斷奶”的自收自支制度。但隨著重建的展開，這些曾被推向社會的鄉鎮衛生院將有望回復原有公益性質，并得到財政扶持。該人士告訴記者，在距離這里不遠的高山鎮衛生院，去年就已獲得上百萬元的醫療設備配置，得到類似“輸血”的基層醫療機構還有不少。 而在這些鄉鎮衛生院“復蘇”的背后，是即將隨新醫改啟動而全面鋪開的基層醫療建設。立足于健全基層醫療建設的新醫改，明確將重點加強縣級醫院、鄉鎮衛生院、邊遠地區村衛生室等建設。同時突出強調了政府的加大投入。不僅是新醫改的千億巨資將重點向基層和農村傾斜。衛生部近日還通報，基層衛生建設將列為新增1000億元中央投資的重要領域，安排專項投資48億元。“新醫改體現了我國醫療衛生體制改革的一個價值取向，那就是強化政府在基本醫療衛生制度中的責任，維護公共醫療衛生的公益性。”北京大學中國經濟研究中心教授李玲表示，公益性是醫改的基本點。 更引人注目的是，新醫改提出2010年新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）的財政補助標準將提高到120元/人/年。相比目前80元/人/年的財政補助，提高了50%。銀河證券研究員李鷹鵬預計，補助標準提高將給新農合方面帶來700億-800億元的巨大擴容。據了解，新農合自2003年至2008年上半年，全國補償資金達847億元。截至2008年9月底，參加人數達8.14億，參合率為91.5%，已提前兩年實現全覆蓋的目標。 新農合制度框架及運行機制雖已基本形成，但記者調查發現，享受新農合報銷的鄉鎮衛生院經營情況卻依然十分慘淡。而相比衛生院的門可羅雀，不能給予報銷補償的村級診室卻異常活躍。柳家鄉青堆村醫生袁鳳余向記者介紹，他每日接待的患者里，光打針輸液的就有１０例以上，買藥的就更多。全鄉共13個村、17個流動醫生，大部分患者都由這些醫生治療。
一位找袁鳳余看病的村民王某告訴記者，不愿意去縣鄉以上醫院看病，一是因為農村交通不便；二是鄉鎮醫院缺乏像樣的醫生和設備；最主要的原因還是不少人覺得新農合實施以后，有時看病似乎要花更多錢。“以前我治牙花三五十塊，現在醫生往往給開一百多塊的藥。扣掉報銷，往往還要花六七十塊，反而貴了。”另一位細心的村民甚至告訴記者，平日在村里診室只賣4毛一盒的撲熱息痛片，鄉鎮醫院要貴好幾毛。 “其實90%的農村患者看病并不出村。新農合必須一桿子插到農村，從村一級基層開始落實，才能使大多數農民真正受益。”行醫已有41年的鄉村醫生袁鳳余告訴記者，縣鄉以上醫院大量存在的開“大處方”、“大檢查”現象，更是“嚇退”了不少精打細算的農村患者，也使本應致力于使農民受惠的資金流進一些拿提成、回扣的醫生的腰包。“我覺得現在的新農合‘全覆蓋’還只是概念上的全覆蓋。”當地官營子村的鄉村醫生曹國軍則告訴記者，現在看來，新農合最直接的效果是提升了醫院效益，救活了不少基層醫院，農民要真正受益恐怕還需要新醫改探索實行“收支兩條線”等改革措施。除了資金設備需要財政保障，改變基層醫療衛生人力資源短缺的現狀更是當務之急。
記者調查采訪的柳家鄉現有人口1.4萬，鄉衛生院里卻只有一名醫生。而這類醫療人才匱乏的情況，在我國廣大的鄉鎮衛生院普遍存在。河北衛生廳在2008年4月進行的一項調查顯示，河北省每千名農業人口僅有鄉鎮衛生院人員1.05人，遠低于3.41人的全國平均水平。 為了改變基層醫療人才短缺的現狀，新醫改方案也已明確，將要重點加強公共衛生、農村衛生等專業技術人員和護理人員的培養培訓。但重城市輕鄉村的傳統就業觀念，無疑仍將在一定程度上影響著鄉鎮衛生院的人才聚集。
參考文獻：
胡總書記在黨的十七大報告中指出：要堅持公共醫療衛生的公益性質，堅持預防為主、以農村為重點、中西醫并重，實行政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開，強化政府責任和投入，完善國民健康政策，鼓勵社會參與，建設覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。
（二）申論要求
1.請根據材料分析農村醫改難的原因。要求：分析概括準確、全面，條理清晰。字數500字，30分。 2.對材料三中的網友A、B、C、D、E的言論，你是怎么看待的？請對其中兩個網友的言論進行評論。要求：每個評論200字左右，30分。 3.假如你是駐某鄉鎮的調研人員，請就農村醫改問題寫一篇調查報告，供領導參閱。要求：分析深刻，思路清晰，具有針對性、可行性。字數1000字，40分。（只限報考鄉鎮職位考生作答） 4.“脫貧三五年，一病到從前”。看病難、看病貴，因病返貧、因病致困的窘況，一度成為廣大農民的一塊心病，也成了社會主義新農村建設、和諧農村建設的一道“坎”。請針對這個問題，談談你的看法。要求：自擬題目，自定立意，自定文體，觀點鮮明，語言流暢。字數1200左右，40分。（只限報考非鄉鎮職位考生作答）
參考答案：
問題1：
當下農村醫改難的原因主要有以下幾個方面：
第一，農民參合率低。參合率低致使合作醫療基金籌資能力有限，對農民的補償比例受到嚴重限制。
第二，定點醫院的藥品價格貴，鄉鎮衛生院的服務質量和醫療水平低，病人不愿來看病，農民參加合作醫療的積極性不高。
第三，農村衛生管理體制不健全，醫保資金管理不完善。農民擔心自己投進去的錢不能守得住，自己的醫藥費報銷不能馬上兌現。
第四，國家對農村醫療的財政補助有限，農村合作醫療補償比率較低，農民的自付比例過高。
第五，農村合作醫療本質上是一種低水平、廣覆蓋的互助救急模式，并不能真正解決困難家庭治療大病的問題。 問題2：
要把醫療人才留在基層（針對網友B）重城市輕鄉村的傳統就業觀念、鄉鎮衛生院效益差、待遇低，這是引不進人才、留不住人才的直接原因。如何將醫療人才留在基層，改變基層醫療衛生人力資源短缺的現狀是當務之急。 新醫改方案明確指出，要將加強公共衛生、農村衛生等專業技術人員和護理人員的培養和培訓作為工作的重點。建立合作醫療站或聯合診室，將新農合報銷補償落實到村一級基層，并提高鄉鎮醫生待遇，是積聚基層醫療人才的最實際辦法。
加大農村醫療財政補助（針對網友E）在農村，“因病致貧、因病返貧”的現象時有發生。要改變農民因為得大病而傾家蕩產的情況，政府就應該加大醫療財政補助。首先，通過調整財政投向,加大公共財政對農村公共事業的投入力度,把政府需要承擔的農村合作醫療補助資金列入同級財政預算。其次，提高農村合作醫療補償比率，降低農民的自付比例。最后，一定要保證財政補助能用在實處，用在“刀刃”上。 問題3：
關于某鄉鎮農民看病難問題的調研報告 群眾“看病難、看病貴”的問題是帶有全國性的普遍問題。為了尋求解決這一問題的辦法和措施，我們在深入調查研究的基礎上，提出了一些基本思路和對策，現將有關情況報告如下：
一、某鄉鎮群眾“看病難、看病貴”問題的現狀及原因
從調查情況看，某鄉鎮群眾看病難、看病貴主要存在于兩類人群中，一是農民，特別是經濟欠發達的僻遠農村的廣大農民。二是城鎮少數貧困戶等弱勢居民。具體表現在以下幾個方面：
1、醫療資源配置嚴重不均。廣大農村醫療資源配置十分稀缺，大多仍處于缺醫少藥的狀態，群眾健康得不到基本保障。鄉、村衛生院、室絕大多數醫療設備落后短缺，特別是村級衛生室的從醫人員多數沒有經過正規培訓。在這種情況下，一些無證行醫者和巫師有了可趁之機，殘害生命的現象時有發生，農村醫療衛生安全令人擔憂。
2、農民群眾收入增長緩慢，新型農村合作醫療發展滯后。 2008年，該鄉鎮人均純收入1803元，而且收入中有近40%是實物收入，近20%要用于第二年生產性開支，只有近40%的可用于消費性開支。更嚴重的是，該鎮十年九旱，靠天吃飯，農業收入微薄，群眾患一次病上一趟縣級以上的醫院，動輒數千元，甚至數萬元，往往數年的積累抵不上一場病患的開銷。我們在調研中了解到，凡是被病魔折騰過的家庭，無不債臺高筑，一貧如洗。
3、農村醫療技術人才流失嚴重。在醫療衛生事業市場化運作的大背景下，大量素質較高的醫務人員為追求較好的工作條件與待遇。該鎮醫療衛生人才分不來、留不住，青年專業技術人員中的高學歷人才嚴重短缺，已出現青黃不接、后繼乏人的局面。
4、政府歷年對農村醫療衛生投入欠帳太多，農村醫療衛生基礎薄弱。盡管每年政府都安排一部分農村醫療衛生經費，但同需要建設的項目和救助的對象相比，僅是杯水車薪，只能解決個別特困戶的燃眉之急，不會從根本上解決目前的薄弱局面。
二、解決群眾看病難、看病貴問題的思路與對策
群眾看病難、看病貴問題的根本解決，有賴于國家醫療衛生方針政策的進一步明確與健全，有賴于國家醫療衛生體制改革的整體推進與創新。政府要從最廣大人民群眾的利益出發，因地制宜，積極尋求解決的辦法。
1、合理配置城鄉醫療衛生資源。在農村，要普及網絡，充實醫療技術人員和醫療設備，全面提高醫務人員的技術水平。要認真貫徹省政府《關于加強農村衛生工作的若干意見》，提前基本完成以鄉鎮衛生院為重點的農村醫療衛生機構房屋建設和設備裝備，做到房屋、設備、人員三配套。保證每個鄉鎮有一個衛生院，每個村有一所衛生室，發揮醫院的公益服務作用，保證普通百姓有病看得上、看得起。
2、增加財政投入。財政投入的投向要合理，應該把重點放在農村。將高素質的醫療人員充實到農村衛生院（室），把力量和工作重心放在最需要的地方和群體中。各級財政應該成為農村衛生院（室）建設和人員培訓投入的主體，確保各級政府的衛生事業經費投入。
3、各級衛生主管部門應下決心解決好農村醫療技術人員數量不足、水平不高的問題。首先，應建立崗位培訓和輪訓制度，提高現有人員的醫技水平。其次，政府應在工資補貼、職務、職稱晉升等方面制定更加優惠政策，鼓勵城市衛生技術人員到農村、下基層。最后，應采取行政、經濟措施，讓城市醫療專家定期到鄉鎮醫院坐診，有效開展“三下鄉”活動
4、政府應加大對醫療藥品市場的監管力度。政府是醫療衛生行業的監管主體，必須建立健全長效監管機構與監管制度，加強對醫療衛生行業的監管。要認真貫徹國家《職業醫師法》、《藥政法》、《鄉村醫生從業管理條例》等制度，規范行醫規則，嚴格醫師行醫準入，防止醫生無序流動，取締非法行醫，治理醫藥商業賄賂。以“質量、服務、安全、費用”為重點，鼓勵醫院推行“單病種限價制”、“醫生處方評價制”等制度，取締假藥劣藥，遏制藥價虛高，端正行業作風，規范職業行為，維護市場秩序。 問題4：
加快醫改步伐，構建和諧農村 湖北公安縣埠河鎮萬眾村村民陳正先與姚元香夫婦因為生病無錢治療，跳河結束了他們年輕的生命。“脫貧三五年，一病到從前”。看病難、看病貴，因病返貧、因病致困的窘況，一度成為廣大農民的一塊心病，也成了社會主義新農村建設、和諧農村建設的一道“坎”。原因如下：
第一，醫療衛生資源配置不合理。我國的醫療衛生資源８０%集中在城市和大醫院，農村醫療衛生資源嚴重不足，條件差、設備少、水平低，農村缺醫少藥的局面還沒有根本扭轉。農民患病在當地難以得到有效治療，要到外地、到大醫院就診，不僅造成了看病困難，也增加了農民的經濟負擔。
第二，農民基本醫療保障制度還有待完善。目前雖然農村新型合作醫療已覆蓋約80%的人口，但是籌資水平不高，保障能力不強。農民基本上靠自費看病，一些地區農村因病致貧、因病返貧的居民占貧困人口占的比例還比較大。
第三，農村醫療衛生投入嚴重不足，醫療機構的運行機制主要靠向群眾就診收費維持運行和發展。有些醫療機構盲目追求收入，出現了損害群眾利益的現象。
第四，藥品和醫用器材生產流通秩序混亂。企業數量多、規模小，難以實施有效監管。有些藥品經銷企業靠回扣銷售藥品，加之以藥養醫的機制導致醫療機構開大處方，賣貴重藥，加重農民醫療負擔。
第五，農村缺乏合格的衛生人才。據統計，目前農村鄉鎮衛生院人員中，本科畢業生僅占1.6%，大專生占16.9%，中專生59.9%，有21.6%的衛生人員沒有任何學歷，難以承擔繁重的醫療衛生服務任務。
上述問題有些是歷史形成的，有些是現階段由于經濟發展水平限制而難以避免的，也有些是由于重視不夠，認識不足，工作不力，政策措施不到位造成的。這些問題影響了農民群眾的利益，影響了社會和諧，必須貫徹落實十七大精神，深化改革，加快發展，采取有效措施，用發展的辦法解決存在的問題。
第一，堅決把醫療衛生機構所承擔的“醫療、預防、保健、康復、健康教育、計劃生育”等六大工作職能當作社會公益福利事業來對待，還醫療機構的公益性；醫療機構應放棄以藥養醫的管理模式，減輕群眾經濟負擔以保障其個人經濟利益。
第二，加大對衛生事業經費的投入。按時足額劃撥事業經費，逐步增添更新醫療設備，滿足群眾日益增長的醫療健康需求。
第三，衛生行政主管部門要加強對醫療機構督促檢查；嚴格醫療收費價格和收費公開制度，及時糾正和制止大處方、重復用藥、重復檢查等“三亂”行為。工商行政管理部門要加大對醫療機構在藥品購銷活動中收受紅包、回扣的查處力度，嚴厲打擊行賄受賄等違法違紀行為，營造良好的看病就醫環境，維護醫藥市場秩序。
第四，物價管理部門要進一步加強對藥品生產企業藥品定價管理，嚴格核定藥品生產成本價格，減少藥品虛高定價；加強對醫療機構藥品、醫療收費項目的監督檢查，及時糾正藥品、醫療收費中的違法違規行為。
最后，提高醫務人員的素質。著重加強醫藥衛生人員職業道德教育、理想教育和繼續醫學教育；對基層衛生人員實行定期培訓，競爭上崗，增加他們的責任心和業務水平。堅決處罰為了自己的私利采取給醫療機構高額回扣，給醫生開單費和推銷藥品分成費的藥品推銷人員。只有重新認識到醫療衛生機構所承擔的工作職責，給予準確的社會定位，真正把醫療衛生工作納入政府的議事日程，才能真正解決農村農民看病難的問題。因此，政府應站在以人為本，落實科學發展觀的高度，下大決心、花大力氣，抓好醫療衛生工作，解決群眾的切身利益問題，使農村真正做到“病有所醫”。只有這樣，才能構建社會主義和諧新農村。 |
